Специализирано списание за хирургия и медицина: Хирургия Гръдна хирургия Лечение на злокачествени плеврални изливи

Лечение на злокачествени плеврални изливи

Печат

malignant_pleural_effusion

 

След поставяне на диагноза злокачест­вен плеврален излив (с морфологична оцен­ка) лечението зависи от вида на тумора, причинил излива, и проведената предвари­телно противотуморна терапия. Около 25% от малигнените плеврални изливи не изис­кват лечение, тъй като са малки, стабилни или безсимптомни.

Изливите, причинени от лимфоми, рак на млечната жлеза, дреб- ноклетъчен белодробен рак и карцином на яйчниците, обикновено отговарят на сис­темното противотуморно лечение и само се проследяват в хода на химиотерапията. Те могат да намалеят или дори да изчез­нат. Ако това не се случи, се пристъпва към симптоматично лечение. Необходимо е да се отчита опасността от имплантация на тумора в гръдната стена при многократни пункции или дренажи [3].

Обратно, при болни, които предвари­телно са били подложени на интензивно системно противотуморно лечение, и при такива с химио-резистентни тумори не се предполага повлияване на малигнения плев­рален излив от консервативна терапия. При тях се пристъпва веднага към някои от известните методи за хирургично лечение на излива.

Лечението на злокачествените изливи е палиативно и цели премахване на симп­томите с цел по-лесно провеждане на пос­ледваща системна терапия. Палиацията се изразява в постигане на плевродеза и предо­твратяване рецидива на плевралния излив. Съществуват няколко лечебни методът, кои­то се прилагат с посочената цел [3, 31].

 

Терапевтична торакоцентеза. Повтарящи се терапевтични торакоцентези са първата палиативна опция. Тя се прилага при пациенти с лош пърформънс статус и неподлежащи на активно противотуморно лечение. При първата терапевтична плев­рална пункция не трябва да се евакуират повече от 800—1200 ml плеврална течност. В края на някои от пункциите може да се ин­сталира интраплеврално химически склеро­зиращ агент (блеомицин). Обикновено при тези пациенти не може да се постигне плев­родеза и повтарящите се плеврални пункции се извършват в обема на най-добрите под­държащи грижи за онкологично болни в на­преднал стадий.

Интеркостален дренаж — дебелотрьбен или тънколуменен (pigtail). Поставяне на интеркостален тръбен дрен под местна анестезия е втората възмож­на опция. Тя е подходяща при пациенти с добър пърформанс статус, но с рискове за обща анестезия и по-инвазивни хирургични процедури. Торакалният дрен може да бъде дебелотръбен (16—20 Ch.) или с малък лу­мен (pigtail). След евакуиране на плевралния излив се отчита темпът на реакумулиране за 24 h в следващите 4—7 дни. Ако той е трайно над 200 ml за 24 h се препоръчва траен тора­кален дрен от типът PleurX или pigtail, през който в амбулаторни условия се извършва ежедневна евакуация на акумулирания плев­рален излив.

Ако плевралната секреция е по-малка от 150 ml за 24 h, се пристъпва към химич­на плевродеза. Като най-успешен склерози­ращ химичен агент за плевродеза досега е известен безазбестовият талк [3, 31]. През торакалния дрен талкът се инстилира под формата на суспенсия от 3—5 g в 50—100 ml физиологичен разтвор, след което дренажът се защипва за 1—2 h. След това дренажът се оставя на слаба вакуумна аспирация до мо­мента, в който денонощната ексудация на­малее под 150—250 ml и се отстранява. По този начин може да се постигне ниво на терапевтичен успех (частичен плюс пълен отговор) повече от 90% [31].

Най-честите усложнения след химична плевродеза с талк са температурна реакция и болка. Те се овладяват симптоматично. Описани са още локална инфекция, емпием, аритмии, сърдечен арест, хипотонии. В по-стари публикации са съобщени и случаи на остър респираторен дистрес при реекспанзията на белия дроб след евакуация на малигнения плеврален излив и талк-плевродеза. В мултицентрово проспективно проучване от 2007 г., включващо 558 болни, подложени на плевродеза с едропартикулиран безазбестов талк, нито един пациент не е развил остър респираторен дистрес

Медицинска торакоскопия (плевроскопия). През последните години разпространение получава т.нар. медицинска торакоскопия или плевроскопия, която се изпълнява в обема на инвазивната пневмология от опитни специалисти по белодробни болести. Извършва се под местна анес­тезия със или без седация в специализира­ни помещения за стерилни манипулации. В плевралната кухина се прониква с троакар — за оглед и биопсия се използва флексибилен (полуригиден) плевроскоп, подобен на стандартните бронхоскопи. Методиката позволява след евакуация на излива, оглед и биопсия да се извърши инсуфлиране на талк (talc poudrage), който е ефективен метод за плевродеза.

Видео-асистирана торакална хирургия (VATS). Видео-асистираната торакоскопия е най-адекватният метод за диагностика и палиативно лечение на малигнените плеврални изливи. Той е и най-широко прилаганият метод при пациенти, на които предстои последващо системно лечение и лъчелечение. Възможностите на методиката са разгледани на друго място в настоящото ръководство. Тук е необходимо да се отбележи, че при малигнени плеврални изливи с VATS може най-точно да се преценят измененията по плеврите и тяхното разпростра­нение, да се вземе биопсия от най-подходящите места, най-равномерно да се извърши talc poudrage и да се постигне най-ефективна плевродеза. Последното предимство на метода е доказано в систематичен анализ от 2006 г., обобщаващ 46 рандомизирани кон­тролирани проучвания с общо 2053 пациен­ти [31]. Установено е, че най-малък риск от рецидив на излива се наблюдава след talc poudrage, изпълнен чрез VATS. Методът из­исква обща анестезия с двупросветна инту­бация и разделна белодробна вентилация, което може да се приеме като недостатък, защото не малка част от пациентите с ма­лигнени изливи не могат да понесат такава анестезия.

Описани са и други методи за повлияване на малигнените плеврални изливи, като пос­тавянето на клапанен интеркостален кате­тър, имплантирането на плевро-перитонеален шънт и др., но те не са получили широ­ко разпространение в България.

Автори: Данаил Петров и Георги Калайджиев

Литература:

1.  Ducko, С. T., D. J. Sugabaker. Pleural tumors. — In: Pearson's Thoracic and esophageal surgery. Ed. FC Pearson. Churchill Livingstone, 2008,1121-1137.

2. IASLC Staging Manual in Thoracic Surgery. Ed. R Goldstraw, 2009, p. 163.

3.  Rusch, V. W. Mesothelioma and Less Common Pleural Tumors. — In: Thoracic Surgery Ed. FG Pearson. 2nd ed. 2002, 1157-1171.

4.  Sugabaker, D., M. laklitch, R. Bueno et al. Prevention, early detection and management of complication after 328 consecutive extrapleural pneumonectomies. — J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 2004, 128, 138-146.

5. Vogelzang, N. I., J. I. Rusthoven, Symanowsky et al. Phase III study of pemetrexed in combination with cisplatin versus cisplatin alone in patients with malig­nant pleural mesothelioma. — J. Clin. Oncol., 2003, 21, 2336-2644.

6.  Zellos, L., M. laklitch, R. Bueno, D. Sugabaker. Treat­ment of malignant mesothelioma: Extrapleural pneu­monectomy with intraoperative chemotherapy. — In: Zellos L., M. laklitch, R. Bueno, D. Sugabaker (eds.). Operative Techniques in Thoraci and Cardiovascular Surgery. A Comparative Atlas, 11, Issue 1. Spring 2006, 45-56.