Специализирано списание за хирургия и медицина: Хирургия Гръдна хирургия Плеврални изливи

Плеврални изливи

Печат

Плеврален излив лечение, плеврален излив терапия, плеврален излив възпаление, плеврален излив пункцияПлевралните изливи представляват на­биране на течност в плевралното простран­ство в резултат на нарушено равновесие между процесите на секреция и резорбция — увеличение на секрецията и намаление на резорбцията.

 

Етиология. Плевралните изливи се развиват в резултат на местни и общи па­тологични процеси.

  • Общи патологични процеси. При тях се касае за нарушения в електролитното или белтъчното равновесие, което се наблюда­ва при сърдечна недостатъчност, нефрозен синдром, хипопротеинемия и др.
  • Местни патологични процеси. Те действат на местно ниво и са свързани с по­вишена пермеабилност на плевралните ка­пиляри, повишено налягане в тях, нарушен лимфен дренаж и повишено отрицателно налягане в плевралното пространство.
  • Плевралните изливи често са резултат от наличието на няколко от тези механизми.

Класификация. Тя се основава на техния характер, вид, локализация и етиоло­гия. Плеврални изливи, които се образуват при нормална пермеабилност на капилярна­та мембрана, съдържат малко протеини или други големи молекули и се означават като трансудати. При повишена пермеабилност изливът се означава като ексудат. Според макроскопския си вид изливите се делят на: серозни, серо-фибринозни, фибринозни, хеморагични, гнойни, липидни и др. По локализация са свободни и инкапсулирани, които са разположени интерлобарно, медиастинално, диафрагмено, крайстенно. Спо­ред основната причина за излива и неговата прогноза изливите се разделят на две големи групи — доброкачествени и злокачествени.

Патофизиология. Плевралните изливи възникват поради нарушения в меха­низмите, които нормално обменят от 5 до 10 1 течност в плевралната кухина на всеки 24 h [12]. Факторите, които могат да причи­нят плеврален излив, са (табл. 1):

  • повишената капилярна пропускливост (възпаление или туморни метастази);
  • повишеното хидростатично наляга­не (конгестивна сърдечна недостатъчност, тромбоза на белодробните вени);
  • намаленото онкотично налягане (хипоал буминемия);
  • повишеното отрицателно интраплеврално налягане (масивна ателектаза на дроба);
  • намаленият лимфен дренаж (лимф­на обструкция от тумор или радиационна фиброза или възпаление на париеталната плевра).

При пациенти с белодробен карцином няколко различни механизъма допринасят за формирането на плеврален излив. Те са свързани директно с наличието на тумора (например обструкция на лимфните канали) или отразяват налични медицински пробле­ми (например конгестивна сърдечна недостатъчност или хипоалбуминемия), или са комбинация от двете.

Клинична картина и диагноза. Малките плеврални изливи са асимптоматични. По-големите причиняват диспнея, кашлица, тежест и дискомфорт в гръдния кош. При физикалния преглед са налице перкуторно притъпление и отслабен гла­сов фремитус. Клиничната диагноза се по­твърждава от рентгенография на гръдния кош. Малките плеврални изливи променят костодиафрагмения ъгъл от остър в тъп. Ако плевралното пространство е свободно, по-големите колекции предизвикват кла­сическата картина с линията на Дамоазо. Профилната рентгенография в легнало по­ложение потвърждава наличието на свобод­на течност. Масивните изливи причиняват пълна непрозрачност на гръдната половина. Рядко те присъстват като напрегнат хидроторакс с изместване на медиастинума на рентгенографията и дислокация на трахеята с тежко дихателно нарушение и хемодинамична нестабилност. Сепарираните плев­рални изливи са по-трудни за диагностици­ране на стандартна торакална рентгеногра­фия. Те се представят като непрозрачни сен­ки с разнообразни размери и форми, които понякога се различават трудно от пулмонален паренхимен процес като ателектаза или трайно уплътняване. Ултразвуковото изслед­ване установява наличието на сепарираната течност и чрез него се определя правилното място за торакоцентеза, но най-полезният диагностичен метод при тези обстоятелства остава КТ сканиране. Познаването на най-често срещаните причини за плеврални изливи е също полез­но за уточняване на етиологията. Четирите най-често срещани причини за плеврални изливи са конгестивна сърдечна недостатъч­ност, бактериална пневмония, злокачествен процес и белодробна емболия.

Ако диагнозата не е клинично уточнена, е необходимо да се направи плеврална пунк­ция, като се внимава за характера на теч­ността. Най-често хеморагична течност се появява при белодробна емболия, злокачест­вен процес или травма. Прозрачна млечноподобна течност в голяма степен предполага хилоторакс, докато мътна или гнойна теч­ност показва наличието на емпием.

Плевралната течност трябва да бъде из­пратена за цитологично и микробиологично изследване, както и за клетъчно броене. Едновременно трябва да се изследват нивата на глюкоза, протеини и лактатдехидрогеназа в плевралната течност и серума. Изливите се класифицират като ексудативни и трансудативни според нивата на протеините и лактатдехидрогеназата. За ексудат се го­вори, когато съотношението на протеините в плевралната течност спрямо серумните протеини превишава 0,5, а съотношението на нивата на лактатдехидрогеназата е по-голямо от 0,6. Най-често срещаната причина за трансудативни изливи е конгестивната сърдечна недостатъчност [16].
 

Пациенти, чиито плеврални изливи оста­ват недиагностицирани след торакоцентеза и перкутанна плеврална биопсия, трябва да бъдат подложени на КТ сканиране на гръдния кош и корема, бронхоскопия и торакоскопия. Ако изливът е голям, КТ сканирането следва да се извърши след максимално евакуиране на течността. Торакоскопията се извършва за получаване на тъканна диагноза чрез насочена плеврална биопсия, понякога за едноетапна плевродеза, обикновено чрез апликация на талк. При няколко големи серии се съобщава за диагностична акуратност на мето­диката 80—100% в зависимост от причините, поради които тя е извършена [4,6].

Лечение. Общи принципи. Трансудативните плеврални изливи се лекуват преди всичко чрез третиране на основното заболяване и обикновено се резорбират, след като то бъде овладяно [16]. Понякога се налага допълнителна интервенция, когато основното заболяване не се поддава на провежданото лечение. Например, може да се наложи плеврално дрениране на голям излив, съпътстваща белодробна емболия или може да е необходима плевродеза или плевроперитонеален шънт за овладяване на симптоматичен излив.

Запишете час при мамолог от Breast Unit ВМА София!


Автори: Деян Йорданов и Радослав Радев

Литература:

1.  Даков, И. Хирургично лечение на плевралните ем­пиеми. Док. дисерт. София, 1984.

2. Йорданов, Д. Хирургични техники за лечение на някои плеврални болести. — В: Плеврата. Ред. К. Костов, Д. Калев. С., Анкос, 2006, 359-375.

3.  Калайджиев, Г Възможности на видео-асистира- ната торакоскопска хирургия за диагностика и ле­чение на някои заболявания на торакалните орга­ни. Канд. дисерт. Тракийски университет — Стара Загора, 1998, 67-107.

4.  Филипов, Р Видеоторакоскопски резекции при до­брокачествени заболявания на гръдния кош. Ди­сертация за присъждане на образователна и науч­на степен „Доктор". София, 2008 г.

5. Петров, Д., Е Янков. Спонтанен пневмоторакс: индикации и неуспехи от миниинвазивната хирур­гия. Обзор. — Пневмология и фтизиатрия, 2007, 1, 33-42.

6. Радев, Р, Д. Петров. Диагностично и терапев­тично приложение на видеоасистираната тора­коскопска хирургия при плеврални изливи. — В: Плеврата. Ред. К. Костов, Д. Калев. С., Анкос, 2006, 312-328.

7. Bergeron, М. The changing bacterial spectrum and antibiotic choice, p. 197. Deslauriers. J, Lacquet L. K. (eds.). International Trends in General Thoracic Surgery, 6. CV Mosby, St. Louis, 1990.

8. Clagett, O., J. Geraci. A procedure for the manage­ment of postpneumonectomy empyema. — J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 45, 141-145, 1963.

9.  Deslauriers, J, L. K. Lacquet. Surgical Management of Pleural Diseases. — In: Thoracic Surgery: CV Mosby, St. Louis, 1990.

10. Deslauriers, J. Empyema and Bronchopleural Fistula. — In: Thoracic Surgery. Edit. Pearson Е G. Churchill. -Livingstone Inc., 1995, 1017-1036.

11. Henry, M. et al. Pleural Diseases Group, Standards of Care Committee, British Thoracic Society: BTS guidelines for the management of spontaneous pneu­mothorax. - Thorax 58 (suppl. 2), 1939, 2003.

12. Light R. W Physiology of pleural fluid production and benign pleural effusion. — In: General Thoracic Surgery. Edit. By Shields T. W Sixth edition, Lippin- cott Williams & Wilkins, 2004, 806-818.

13. McLaughlin, J. S., M. J. Krasna. Parapneumonic empyema. — In: General Thoracic Surgery. Edit. By Shields T. W. Sixth edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2004, 819-832.

14. Miller, J. I. Anatomy of the thoracic duct and chy- lothorax. — In: General Thoracic Surgery. Edit. By Shields T. W Sixth edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2004, 879-888.

15. Rush, V. Pleural effusion: benign and malignant. — In: Thoracic Surgery. Edit. Pearson Е G., Churchill. Livingstone Inc., 1995, 1003-1016.

16. Schneiter, D. et al. Accelerated treatment for early and late postpneumonectomy empyema. — Ann. Thorac. Surg., 2001, 72, 1668-1672.

17. Willard, A. F„ K. Paape. Pneumothorax. — In: Gen­eral Thoracic Surgery. Edit. By Shields T. W. Sixth edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2004, 794- 805.