Специализирано списание за хирургия и медицина: Хирургия Гръдна хирургия Синдром на горната торакална апертура

Синдром на горната торакална апертура

Печат

В областта на торакалния връх подключичните съдове и нервите от брахиалния плексус сформи­рат цервикоаксиларен канал по пътя си към горния крайник. Цервикалната част на този канал е разделена на две от първо ребро. Първата част в trigonum scaleni е ограни­чена отпред от m. scalenus anticus, отзад от m. scalenus medius и отдолу от първо ребро. Втората част е оградена само от клавикулата и първо ребро.

 

A. subclavia напуска гръдния кош зад стерно-клавикуларната става и преминава между mm. scalenus anticus et medius. Трункусите на петте спинални нерва (С5—С8,Т1) вървят редом с артерията след тяхното из­лизане от интервертебралните канали. При преминаването им в корди нервите вървят зад сухожилието на малкия гръден мускул, като дистално се разделят на главните мо­торни и сензорни нерви на ръката.

Аксиларната вена минава зад костокоракоидния лигамент и сухожилието на малкия гръден мускул. При преминаването си над първо ребро тя става a. subclavia. А. subclavia се свързва със системата на югуларните вени след преминаването си между m. scalenus anterior и клавикулата.

Подключичните съдове и нервите от бра­хиалния плексус могат да бъдат притиснати в различни зони: 1) в интерскаленния триъгълник — артерия и нерви; 2) в костоклавикуларното пространство — вената; 3) в субкоракоидната зона — артерията, нервите и вената.

Клинична картина

Симптомите, свързани със СГТА, за­висят от анатомичната структура, която е подложена на компресия. В 90% от случа­ите се манифестират с неврологична сим­птоматика [2].

Засягането на n. ulnaris (С8—Т1) се про­явява както с мускулна слабост и атрофия на хипотенара и mm. interossei, така и с болка и парестезии по медиалната част на китката и ръката – пети и медиалната част на четвър­ти пръст.

Засягането на n. medianus (С5—8,Т1) ре­зултира със симптоми от показалеца и сред­ния пръст, както и със засягане на флексорите на предмишницата.

Компресията на a. subclavia се проявя­ва с умора, слабост, изстиване, исхемична болка и парестезия на ръката. Излагането на студ може да изостри тази симптоматика. Рядко може да се появи тромбоза с дистална емболизация на артерията, проявяваща се с вазомоторни симптоми (феномен на Рейно) на засегнатата ръка. Съществуват съобщения за псевдоангина (атипична гръд­на болка), като проява на СГТА.

Венозната компресия или оклузия се ма­нифестира с отток, разширени вени, форми­ране на венозни колатерали и цианоза на засегнатата ръка.

Синдромът на Paget-Schroetter се изра­зява в тромбози на подключичната или аксиларната вена вследствие на необичайно, повтарящо се или ексцесивно упражнение или натоварване на ръката.

Диагноза

Съществуват четири провокативни те­ста при съмнение за СГТА [2]. Следи се от­слабването или загубата на пулс на a. radialis или появата на неврологични симптоми.

Тест на Adson (скаленус тест) — цели се стеснение на пространството меж­ду mm. scalenus anticus et medius, в резултат на което се притискат артерията и плексуса. Пациентът трябва да завърти глава по посо­ка на засегнатата ръка в положение на пълен инспириум и изпъната шия.

Тест на Halsted (костоклавикуларен тест) — цели се стеснение на прос­транството между първо ребро и ключица­та, в резултат на което се получава невроваскуларна компресия. Пациентът поставя рамото си във войнишка позиция (назад и надолу).

Тест на Wright (хиперабдукционен тест) — цели компресия на съдовонервните структури в субкоракоидната зона, между пекторалното сухожилие, главата на хумеруса и коракоидния израстък. Ръката на паци­ента се отвежда в хиперабдукция от 180°.

Тест на Roos — ръката е в абдукция 90° с външна ротация в рамото. В тази позиция на тялото се извършва и модифици­раният тест на Roos чрез свиване и отпуска­не на ръката за 3 min.

Съществуват и други тестове за откри­ване на компресия на нерва — перкусия на нерва (симптом на Tinel), флексия на лакътя или юмрука (симптом на Phalen).

Рентгеновите изследвания на пациен­ти, при които се подозира СГТА, включват графия на гръден кош и шийни прешлени и често откриват костни аномалии. КТ, МРТ или цервикалната миелограма помагат да се отхвърли стеснение на интервертебралните канали или дископатия. Доплеровото изследване и ангиографията са показани, ако клинично не може да се определи обемът на съдово засягане или ако се подозира аневризма или тромбоза.

Скоростта на нервно провеждане се оп­ределя за диференциране на причината за неврологичните симптоми. Чрез промяна на зоните, в които се определя скоростта на нервното предаване, може да се открие зо­ната на компресия на нерва.


Литература:
  1. DeLisa, J. А., В. M. Gans, N. Е. Walsch. Physical Medicine and Rehabilitation Principles and Practice. 4th Ed. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins 2005.
  2. Mackinnon, S. Е., C. B. NovaK, G. A. Patterson, H. C. Jr. Urschel. Thoracic Outlet Syndromes. — In: Pear­son's Thoracic and esophageal surgery. Ed. FC Pear­son. Churchill Livingstone, 2008, 1271-1291.
  3. Mackinnon, S. E., G. A. Patterson. Supraclavicular ap­proach for Thoracic Outlet Syndrome. — In: Pearson's Thoracic and esophageal surgery. Ed. FC Pearson. Churchill Livingstone, 2008, 1351-1355.
  4. Urschel, H. C. Jr., A. N. Patel. Transaxillary First Rib Resection for Thoracic Outlet Syndrome (With dorsal Sympathectomy. — In: Pearson's Thoracic and esoph­ageal surgery. Ed. FC Pearson. Churchill Livingstone, 2008, 1355-1360.
  5. Urschel, H. C. Jr., A. N. Patel. Reoperation for Recur­rent Thoracic Outlet Syndrome Through the Posterior Thoracoplasty Approach with Dorsal Sympathectomy. — In: Pearson's Thoracic and esophageal surgery. Ed. FC Pearson. Churchill Livingstone, 2008, 1355-1360.