Специализирано списание за хирургия и медицина: Хирургия Гръдна хирургия Алтернативи на хирургичната биопсия

Алтернативи на хирургичната биопсия

Печат

true_cut_biopsyТрансторакална иглена и аспирационна биопсия (True-cut биопсия и ТТАБ). ТТАБ и True-cut (режещата) биопсия са минимално инвазивни процедури за получаване на информативен тъканен материал от лезии, ангажиращи гръдната стена, белодробния паренхим и медиастинума с цел цитологично, хистологично или микробиологично изследване.

 

За извършването им са необходими: 1) набор от игли за аспирационна и режеща биопсия от 14—20 G; 2) КТ и/или ехографско оборудване за локализиране на лезията и контрол на манипулацията; 3) опитна лаборатория за цито- и хистопатологично изследване; 4) готовност за своевременен дренаж на евентуален пневмоторакс и поемане на усложнения, свързани с интраторакална хеморагия; 5) налично оборудване за контрол на сърдечен ритъм и сатурация.

Абсолютни контраиндикации за ТТАБ и режеща биопсия са некорегируеми коагулопатии, тежка хипосемия и/или хемодинамична нестабилност. Релативни контраиндикации са предходна пулмонектомия, ФЕО1<11, близост до съдови структури и тежък булозен емфизем.

Мястото за пункция, дълбочината и ъгълът на проникване на иглата се определят предварително. След локална анестезия в стерилни условия, иглата се въвежда под рентгенов, СТ или ултразвуков контрол. Полученият аспират или тъканен материал се нанася върху предметни стъкла или впръсква в подходящ разтвор за седиментиране, фиксиране или микробиологично изследване.

ТТАБ има голямо значение, когато са налице метастатични медиастинални или хилусни лимфни възли и чувствителността на метода варира в границите 95—98%. По-малко вероятно е ТТАБ да даде диагностичен резултат в случаите на лимфом, тимом или герминативноклетъчен тумор на медиастинума. Използвайки стандартни цитологични техники, различни автори докладват чувствителност 42% в случаите на неходжкинов лимфом и 20% при болест на Ходжкин, както и трудности при деференцирането на лимфом от тимом в някои от случаите. Използването на имунохистохимични методи, както и на по-широколуменна игла за тъканна биопсия увеличават диагностичната стойност на метода. Предимството на режещата биопсия е вземането на материал за хистологично изследване. ТТАБ и True-cut биопсията са с диагностична сензитивност 68—96%, специфичност < 100%, прецизност около 74—96% общо за всички размери лезии [6]. При малки лезии диагностичната прецизност е по-ниска.

Честотата и видът на усложненията варират в доста големи граници в зависимост от типа на използваните биопсични игли, локализацията на лезиите и опита на екипа. Най-често при ТТАБ и режещата биопсия се среща пневмотораксът — около 20—40% при рентгенов контрол и под 1% при ехографски контрол. При 50% от тези случаи се налага поставяне на плеврален дрен [8]. Рядко се наблюдават самоограничаващи се хеморагични усложнения и хемоптое. За въздушна емболия, както и за имплантация на туморни клетки по хода на биопсичния път има изключително редки съобщения.

Иглена биопсия на плеврата

  • Показания. Според Light [4] новите диагностични методи са изместили значението на тази процедура и днес не е ясно доколко тя допринася за точността на диагнозата при обичайните случаи на плеврит. Плевралната биопсия е позитивна само в 17% при пациенти с малигнени плеврални изливи, а торакоскопията има водеща роля. През последните години се прилага имунохистохимично изследване на материала като по-достоверен метод. Туберкулозата на плеврата днес се доказва в повечето случай чрез изследване в плевралната течност на аденозиндиаминаза (АДА) и нива на гама-интерферон, както и чрез верижно-полимеразна реакция за туберкулозна ДНК в течността. Плевралната биопсия е показана само, когато тези тестове са негативни или е невъзможно извършването на торакоскопия [5].
  • Противопоказания. Контраиндикация за плеврална биопсия е увреденият коагулационен статус.
  • Техническо изпълнение. Използват се иглите на Abrams или Cope [4]. И двете са широколуменни с разположен в края прорез, в който се увлича плеврата при изваждане на иглата. При първата прорезът се намира на голямата външна канюла и при вкарване на малката режеща канюла препаратът се отсича от гръдната стена. При втората прорезът е на вътрешния биопсичен троакар и препаратът се прерязва при преминаването на голямата канюла върху троакара. Както при торакоцентезата, пункционното място е малко под горната граница на перкуторното притъпление субскапуларно. След инжектиране на анестетика се прави малък кожен разрез, вкарва се плевралната игла, преминава се през плеврата и след това иглата бавно се изтегля, докато се увлече участък от плеврата в прореза на иглата. Следва отрязване на материала по описания начин. Вземат се няколко проби. Ако изливът е малък или локулиран, процедурата се прави под ехографски контрол.
  • Усложнения. Усложненията включват пневмоторакс, кървене и лезия на коремни органи. Вероятността за първите две е по-голяма поради големия лумен на иглата.

Важно е прорезът на иглата да бъде насочен надолу, особено при изваждането й, за да се предотврати увреда на интеркосталния съдово-нервен сноп.

В заключение е необходимо да се отбележи, че нехирургичните методи за биопсия имат известни ограничения. Освен лошите резултати при някои медиастинални формации, значителен проблем представлява и фактът, че негативните резултати не отхвърлят възможността за наличие на злокачествен процес. Причина за това е, че се добива много малко количество материал и може да се попадне на незасегнат участък в случаите, когато не е ангажиран целият възел от метастатичния процес. За разлика от това, медиастиноскопията, която е хирургичен метод, позволява набавянето на голямо количество материал за изследване от различни нива и позволява оценка на степента на извъннодално прорастване и фиксация на медиастиналните структури. Най-добре би било хирургичните и нехирургичните методи за диагностика и стадиране да се използват съобразно индивидуалния случай и личния опит на хирурга.

 

Литература:

  1. Carlens, Е. Mediastinoscopy: a method for inspection and tissue biopsy in the superior mediastinum. — Dis Chest., 36, 343, 1959.
  2. Daniels, A. C. A method of biopsy useful in diagnosing certain intrathoracic diseases. — Dis. Chest., 76, 360, 1949.
  3. Detterbeck, Е C., M. A. Jantz, M. Wallace, J. Vanste- enkiste, G. A. Silvestri. Invasive mediastinal staging of lung cancer: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition). - Chest., 2007, Sep., 132 (3 Suppl.), 202S-220S.
  4. Light, R. W Pleural Diseases. 4th Ed. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2001, 362-363.
  5. Light, R.W: Closed needle biopsy of the pleura is a valuable diagnostic procedure—con. — J. Bronchol., 5, 332, 1998.
  6. Meyers, В. Е, T. E. Lerut. Mediastinoscopy. — In: Thoracic & Esophageal Surgery, Third edition. Pearson 2008, 102-109.
  7. Moyers, J. E, et al. Thoracentesis performed by radi­ologists using ultrasound guidance is safe regardless of the amount of fluid withdrawn. — Chest., 1998, 774, 3688.
  8. Shields, T. W General Thoracic Surgery. Sixth edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2004.
  9. Woodring, J. H. Focal reexpansion pulmonary ede­ma after drainage of large pleural effusions: clinical evidence suggesting hypoxic injury to the lung as the cause of edema. - South. Med., 190, 1176, 1997.