Специализирано списание за хирургия и медицина: Здраве Психиатрия Имат ли биполярно разстройство пациентите с депресия, резистентни на терапията?

Имат ли биполярно разстройство пациентите с депресия, резистентни на терапията?

Печат

  Депресия - видове, симптоми и лечение, какво е депресия, видове депресия, лечение на депресия, биполярна депресия, симптоми при депресия, депресия лекарстваЛечението с антидепресанти на голямо депресивно разстройство е успешно в до около 60-80% от случаите. В Европейския консенсус като резистентни на терапия се означават онези пациенти с депресия, които не отговарят на лечение със стандартни дози от два антидепресанта с различно действие в продължение на шест до осем седмици. Причините за това са разнообразни и са особено предизвикателство за лекуващия лекар. Важен рисков фактор за устойчивата на лечение депресия може да бъде често неразпозната биполярност.



Епидемиология

Биполярните афективни разстройства са често срещани, разпространението им през целия живот е 1-2%. Според резултатите от проучвания няма  значителни различия в честотата по региони – за разлика от униполярната депресия. Когато се включат и всички форми от спектъра на биполярните разстройства, процентът на разпространението се увеличава още. В наскоро публикуван мета-анализ на Мерикангас [Merikangas] се говори за разпространение от 3-4 % само на биполярното разстройство от тип II през целия живот.

За разлика от униполярната мъжете и жените са засегнати еднакво от биполярна депресия. Поради наличие на генетична предразположеност за роднините на пациенти с биполярна депресия съществува седем пъти по-висок риск за поява на биполярна в сравнение с униполярна депресия. Средно пациентите се диагностицират за първи път на 21-годишна възраст, малко вероятно е тя да се появи след четвъртото десетилетие от живота. Обикновено преди да се постави правилната диагноза и след това да се проведе подходящото лечение преминават средно 5-10 години. На практика, за да получи точната диагноза, заболелият пациент е консултиран от четирима лекари – дори и от психиатри.


Диагностика

Диагностицирането на биполярното афективно разстройство не винаги е трудно. Депресия - видове, симптоми и лечение, какво е депресия, видове депресия, лечение на депресия, биполярна депресия, симптоми при депресия, депресия лекарстваУстановяването на еднозначен маниен епизод опростява регистрирането на диагнозата както по класификацията ICD-10, така и по DSM-IV. Спектърът на заболяването обаче е обширен и се простира от хипоманийни колебания след лечение с антидепресанти („мек спектър”), през хипомания и депресия с интервал без заболяване (биполярно разстройство от тип II) до класическото маниакално-депресивно заболяване (биполярно разстройство тип I). Циклотимията, която се характеризира с персистираща неустойчивост на настроението, по DSM-IV класификацията се причислява към спектъра на биполярното разстройство.

Въпреки това, има други фактори, които усложняват диагнозата: В началото на двуполюсния модел обикновено се появява депресия като единствен симптом. Обикновено биполярните разстройства започват в детството или първите години на зрелостта – колкото по-млади са пациентите в началото на заболяването, толкова по-вероятно е първите епизоди да се характеризират с депресивно настроение. Основният проблем в диагнозата на биполярното разстройство се определя от факта, че пациентите обикновено търсят помощ само в състояние на депресия, тъй като тези епизоди субективно се преживяват като стресиращи.

Тук трябва да се спомене и терминът „псевдоуниполярна депресия”, който е обобщение на униполярно депресираните пациенти, които имат позитивна фамилна история за биполярността и развиват биполярно разстройство. Допълнителна прогностична стойност за биполярно разстройство имат атипичната депресия, хипоманийни фази след лечение с антидепресанти, хипертимен или циклотимен темперамент.


Честота на болните с „биполярен спектър”

Депресията не е единствената диагноза, която, за съжаление, се поставя погрешно при пациенти с основно биполярно афективно разстройство. Депресията заема важно място, както по отношение на честотата, така и относно последствията. Геми [Ghaemi], както и Ангст [Angst] и сътр. докладват в изчерпателно проучване за 40-50% дял на погрешните диагнози, а именно тежка депресия (Major Depression), вместо биполярно разстройство. Лечението на биполярно разстройство само с антидепресанти не е ефективно. Също така не много по-успешно е закъснялото начало на лечението със стабилизатори на настроението след няколко преминали епизоди. При това отговорът на прием на литий при мания след три или повече нелекувани или неправилно лекувани епизоди на депресия, също така няма успех.


Терапия

За да се постигне стабилизация на пациентите с биполярно разстройство и да се избегне високия риск от рецидиви, в допълнение към литий, ламотрижин, валпроат, карбамазепин и други антиконвулсанти и антипсихотици (типични и атипични) се използват и антидепресанти като допълнителна терапия.


Депресия - видове, симптоми и лечение, какво е депресия, видове депресия, лечение на депресия, биполярна депресия, симптоми при депресия, депресия лекарстваTеория срещу „Грешна диагноза”

Представата, че антидепресантите дестабилизират настроението при биполярност, благоприятстват появата на мания и хипомания и освен това могат  да предизвикат Rapid Cycling (най-малко четири промени в настроението годишно) или влошаване на заболяването все още е обект на силно противоречиви дискусии. От една страна се предполага, че антидепресантите могат да причинят хипомания при пациенти, диагностицирани като униполярни, а от друга страна съществува хипотезата, че това явление следва да се разглежда само като следствие на естествения ход на латентното биполярно разстройство. Акискал [Akiskal] и сътр. съобщават за спонтанно преминаване от униполярно към биполярно разстройство тип I при 3,9% и към биполярно разстройство тип II при 8,6% от участниците в проспективно 11-годишно проучване.


Диагностични различия при униполярна спрямо биполярна депресия

В сравнение с униполярната депресия при биполярната има по-голяма лабилност на настроението по време на епизодите. Освен това, пациентите с биполярно разстройство съобщават за повишена сънливост при депресивен епизод, като за разлика от него при голямата депресия тенденцията е към нарушения на заспиването и непробудния сън. Както е публикувано още преди 30 години, при двуполюсния спектър по-рядко се появяват загуба на тегло и ажитация. Някои автори съобщават за други типични клинични характеристики, като например повишен апетит с т.нар. вълчи глад за въглехидрати и психомоторно забавяне.

При биполярно разстройство е по-висок рискът от рецидиви и честотата на епизодите е по-висока от тази при униполярното заболяване. Друга отличителна черта са ранната поява и уравновесеното разпределение между двата пола. По-чести са коморбидност с тревожни разстройства и злоупотребата с наркотични вещества.

В допълнение към класическите симптоми и хода на заболяването има и други критерии, които могат да бъдат използвани за подобряване на диагностичната точност. Депресията в следродовия период е по-скоро признак за наличие на биполярно разстройство. Положителната фамилна анамнеза с повишена честота на афективното разстройство е по-силно свързана с биполярно разстройство, това задължително трябва да се отрази в анамнезата. Ранна възраст на поява на заболяването и остро начало и по-бързо изчезване на симптомите също характеризират повече биполярната от униполярната депресия. При биполярна депресия опитите за самоубийство са повече. За да се подчертае значението на възможно правилната диагноза при резистентност към терапията, трябва да се отбележи, че около 15% от биполярните пациенти умират в резултат на самоубийство.


Диагностичната дилема

Обсъдена е подробно диагностичната дилема, която възниква от първоначалното неразличаване въз основа на симптомите между униполярна и биполярна депресия. Клиничните средства не дават много информация при първоначалната поява на депресивен епизод за бъдещия ход. Полезна, дори и от решаващо значение е анкетата относно хипоманийни симптоми в предисторията. Това поставя обаче лекаря отново пред предизвикателство, тъй като епизодите на хипомания често субективно се възприемат като приятни и затова обикновено не се приемат за патологични.

Така че в крайна сметка, полуструктурираните интервюта на пациентите са важни, но само с ограничена стойност. Например, импулсивността е по-малко чувствителна при анкетиране, отколкото при наблюдение на поведението в обичайна и по-малко структурирана клинична или болнична обстановка. Тук определено трябва да се използва анамнезата от външни лица. Близките наблюдават пациентите в позната среда и често могат да направят целенасочени изявления за настъпили промени.

Непременно трябва да се поднася информация за възможните симптоми, за да се даде на пациента възможността да отразява поведенчески модели в контекста на симптомите и евентуално навреме да се връща обратно за лечение.


Обобщение

Ние знаем, че не винаги е лесно да се направи разграничение между униполярна и биполярна депресия. Значението на правилната диагноза става ясно на фона на високия процент на самоубийствата – около 15%, който е свързан и с първоначалната резистентност на терапията. Имаме възможност да включим в анамнезата и дискутираните по-рано разлики в характеристиките. Като обобщение тук се включват въпроси за лабилност на настроението, начало на заболяването и досегашен отговор или неотговаряне на антидепресанти, както и необичайно бързо подобрение на симптомите последвани от въодушевление. Много подходящи са установяването във фамилната анамнеза на афективни разстройства или и самоубийства: колкото по-често, толкова по-вероятно се причисляват към двуполюсния спектър. Терапевтичните последствия са значителни.



Автори: д-р Ева-Мария Пихлер, д-р Мориц Мюлбахер, проф. д-р Кристоф Щупек

 

 

Университетска клиника по психиатрия и психотерапия, Частен Медицински университет Парацелз, Залцбург