Специализирано списание за хирургия и медицина: Здраве Образна диагностика Торакоцентеза

Торакоцентеза

Печат

Thoracentesis

Натрупването на течност в плевралната кухина е често срещан проблем с разнообразна етиология. Когато се предполага, че причина за плевралния излив е системно заболяване, като сърдечна или бъбречна недостатъчност, се започва неговото системно лечение и се отчитат резултатите от него преди преминаването към торакоцентеза.

 

Показания. Диагностична торакоцентеза (около 100 ml течност) се извършва в случаите, когато етиологията на излива е неясна и допринася за уточняването й в 75% от случаите [7]. Терапевтичната торакоцентеза цели евакуирането на максимално количество течност за облекчаване на симптомите, повлияване на инфекцията или осигуряване на по-добра рентгенологична оценка на състоянието на белия дроб. В повечето случаи, когато се налага вземане на проба от излива за изследване, е препоръчително евакуирането на максимално голямо количество течност още при първата торакоцентеза.

Рентгенологичната и физикалната находка определят мястото за извършване на торакоцентеза. Обикновено най-добрата точка за аспирация се намира на 3 cm под горната граница на перкуторното притъпление. Малките изливи могат да бъдат аспирирани под ехографски контрол, а КТ е полезна при усложнени локулирани плеврални изливи.

Противопоказания и рискове. Единственото абсолютно противопоказание за торакоцентеза са тежките коагулационни разстройства. Диагностична торакоцентеза с по-тънка игла може да бъде проведена при умерни разстройства на коагулацията, ако коагулационните показатели са до два пъти над нормата. Ниският тромбоцитен брой не повишава риска, но при серумен креатинин над 6 mg.dl-1 е възможно кървене [8].

Техническо изпълнение. Пациентът е в седнало положение. Тежко увредените болни се поставят максимално високо, чрез вдигане на гърба на леглото, доколкото е възможно или процедурата се извършва в положение на латерален декубитус, като пациентът лежи върху засегнатата половина. Днес се използват готови фабрични сетове, включващи локален анестетик, компреси, дренажен катетър и контейнери за проби от течността. След поставянето на местен анестетик в кожата и подкожието, по горния ръб на реброто се вкарва игла 18—20 G. Инжектира се допълнително количество анестетик в периоста към горния ръб на реброто. Иглата се поставя точно над реброто, навлиза се в плевралната кухина, достига се до излива и се аспирира проба от него. Възможно е към иглата да се постави катетър и при необходимост диагностичната торакоцентеза да премине в терапевтична. Друг вариант е иглата да се свърже към трипътник, което би позволило многократно пълнене на спринцовката без опасност от навлизане на въздух. В повечето случаи се пунктира отзад на няколко сантиметра от гръбначния стълб. Ако се аспирира въздух, а не течност, е възможно избраното място да е твърде високо и трябва да се опита едно междуребрие по-ниско. Ако аспирацията е невъзможна, причината може да е твърде дебела гръдна стена или твърде вискозна течност. В този случай трябва да се опита пункция като се използва по-дълга или по-широка игла. Ако торакоцентезата все пак не е успешна, е уместно повторно ренгенологично изследване или пунктиране под ехографски контрол.

Видът и миризмата на течността могат да подпомогнат диагнозата. Путридната миризма на излива насочва към анаеробен или смесен емпием. Подобна на мляко консистенция е типична за хилозните изливи. Кървавият аспират е характерен при малигненост, туберкулоза или травма. Въпреки че плевралният аспират може да бъде подложен на практически всеки лабораторен тест (например флоуцитометрия или тест за кар- циноембрионален антиген) най-често се прави биохимично изследване, диференциално броене, цитология при суспекция за малигненост и посявка при възпалителна етиология. Биохимичният анализ включва отчитане рН, относително тегло, глюкоза, белтък и лактат дехидрогеназа. Концентрацията на белтък и ЛДХ е директно свързана с тази в плазмата, поради което е необходимо по време на торакоцентезата да се вземе и кръвна проба за определяне на относителните концентрации в плевралната течност и плазмата [4].

Усложнения. Най-честото усложнение на торакоцентезата е пневмотораксът. Въздухът може да навлезе в плевралната кухина отвън, през дренажната система или през пункционно нараняване на белодробния паренхим. Кървенето от лезия на интеркостален съд не е често усложнение. Могат да настъпят брадикардия и хииотензия. По-редки усложнения са кървене от лезия на абдоменален орган, имплантация на туморни клетки по хода на иглата и ятрогенно инфектиране на плевралната кухина. Реекспанзионният белодробен едем е рядко, но потенциално сериозно усложнение при терапевтична торакоцентеза или при бързо разгъване на белодробен паренхим, колабирал поради пневмоторакс. Въпреки че механизмът на повишаване на капилярната пермеабилност в тези случаи не е уточнен, най-вероятно играе роля реперфузионната увреда на хипоксична тъкан [9]. Реекспанзионният едем е по-чест при големи изливи с давност поне от няколко дни. Превантивните мерки включват намаляване на отрицателното интраплеврално налягане по време на торакоцентезата, ограничаване на обема на евакуираната течност и прекратяване на процедурата при поява на ексцесивна кашлица и гръдна болка. Няма постигнат консенсус по отношение на обема на евакуираната течност. Light [4] предлага евакуиране на не повече от 1 1, освен ако не се измерва плеврално налягане, докато Moyers et al. [7] не установяват горна граница на евакуирания обем. В практиката са важни внимателното клинично наблюдение на болния и готовността да се прекрати процедурата.


Автор: Радослав Радев, Деян Йорданов

Литература:

  1. Carlens, Е. Mediastinoscopy: a method for inspection and tissue biopsy in the superior mediastinum. — Dis Chest., 36, 343, 1959.
  2. Daniels, A. C. A method of biopsy useful in diagnosing certain intrathoracic diseases. — Dis. Chest., 76, 360, 1949.
  3. Detterbeck, Е C., M. A. Jantz, M. Wallace, J. Vanste- enkiste, G. A. Silvestri. Invasive mediastinal staging of lung cancer: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition). - Chest., 2007, Sep., 132 (3 Suppl.), 202S-220S.
  4. Light, R. W Pleural Diseases. 4th Ed. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2001, 362-363.
  5. Light, R.W: Closed needle biopsy of the pleura is a valuable diagnostic procedure—con. — J. Bronchol., 5, 332, 1998.
  6. Meyers, В. Е, T. E. Lerut. Mediastinoscopy. — In: Thoracic & Esophageal Surgery, Third edition. Pearson 2008, 102-109.
  7. Moyers, J. E, et al. Thoracentesis performed by radi­ologists using ultrasound guidance is safe regardless of the amount of fluid withdrawn. — Chest., 1998, 774, 3688.
  8. Shields, T. W General Thoracic Surgery. Sixth edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2004.
  9. Woodring, J. H. Focal reexpansion pulmonary ede­ma after drainage of large pleural effusions: clinical evidence suggesting hypoxic injury to the lung as the cause of edema. - South. Med., 190, 1176, 1997.