Специализирано списание за хирургия и медицина: Здраве Ендокринология Лечение на диабетното стъпало

Лечение на диабетното стъпало

Печат

лечение на диабетното стъпало,диабетиците имат голям риск да заболеят от атеросклероза,Хронично запушване на периферните артериални съдове,Диабетното стъпало е индикация за реваскуларизация,Основното лечение се състои в имуностимулираща терапия

 

При лечението на диабетното стъпало е важно приложението на  катетеризационна или хирургична реваскуларизация.

В случай на инфекция винаги има повишен риск за крака и за живота на пациента. За да бъде успешна антибиотичната терапия, често е необходимо да се извърши хирургична ревизия.

 

Ранно идентифициране на рисковите пациенти

По-добре е да се провежда профилактика, отколкото да се лекува!

 Диабетиците имат много по-голям риск да заболеят от атеросклероза, която се отразява значително на продължителността на живота им. Комбинираните сърдечно-съдови рискови фактори, като хипертония или дислипидемия, трябва да се третират агресивно и ефективно. По отношение на липидопонижаващата терапия рискът за диабетиците е еднакъв с този при пациентите след миокарден инфаркт. Колкото по-нисък е LDL-холестеролът, толкова по-изразено е намаляването на сърдечно-съдовата смъртност и заболеваемост.

 

За ранното откриване са необходими редовни огледи със стандартизирано изследване на стъпалото от специалист. Самостоятелният контрол от страна на самия пациент не е оптимален, тъй като не позволява да се направи надеждна оценка вследствие намалената острота на зрението му и на ограничената му подвижност. Всеки пациент с диабет трябва да бъде консултиран веднъж годишно от съдов специалист. Появата на лезия на стъпалото е спешна ситуация, която изисква медицински преглед от специалист в най-кратък срок. И не трябва да се заблуждаваме от липсата на симптоми или привидно малката и локализирана лезия.

Перфузия


Хронично запушване на периферните артериални съдове (ХАНК) се открива при 50% от всички пациенти с диабет. Почти всички пациенти с диабетна язва имат полза от лечение, което предотвратява развитието на атеросклероза. Затова при невропатната язва диагнозата периферна артериална оклузивна болест има особено висок приоритет.

Характерна пр диабетиците е периферната локализация на атеросклерозата с дифузно въвличане на A. profunda femoris и на съдовете на подбедрицата. Често се среща запушване на лумена на подбедрицата с множество частични дифузни стенози или частично запушване наdiabekan трите съда.


Диабетното стъпало е индикация за реваскуларизация. От първоначалните данни зависи дали тази операция ще се извърши хирургично, с катетеризация или чрез комбинация от двата метода.

Инфекция


Не всички невропатни язви са инфектирани. Но ако е налице инфекция, съществува повишен риск за крака и за живота на пациента. Всички открити рани са колонизирани с вирулентни организми. Диагнозата инфекция не може да се направи микробиологично, а трябва да се поставя клинично.


Клинично се диагностицира инфекция , когато има наличие на гной или най-малко на два класически признака на инфекция (зачервяване, затопляне, напрежение, болка, уплътнение). Исхемията и невропатията могат да имитират тези признаци на възпаление, но и да ги скриват. В такъв случай наличието на гноясала тъкан по ръбовете на раната и лошата миризма насочват към наличието на инфекция.


При повечето невропатни язви няма системни признаци на инфекция като повишена температура или левкоцитоза. Ако се появят обаче, обикновено е налице тежка инфекция в напреднал стадий. Инфектираните язви при пациентите с диабет трябва да бъдат третирани много сериозно и да се лекуват незабавно. Първоначалните мерки са почистване на раната, дебридман, костна биопсия и подходящо вземане на материал за микробилогично изследване. Това може да стане с тампон, напоен от основата на раната, аспирация, биопсия от раната или анализ на дебридмана.


Трудни са въпросите дали раната е колонизирана или инфектирана и дали откритите микроби са причина за инфекция или са само повърхностно колонизираща селективна флора. Въпросът, по кое време и какъв материал е необходим за микробиологичната диагноза, няма ясен отговор, а след началото на антибиотичната терапия значението на тази терапия намалява. Стафилококус ауреус, като част от незадължителната флора на кожата, се установява по-често при диабетици, отколкото при здравите контролни лица. Затова първоначално на преден план заедно със стрептококите е С. ауреус. Раната се колонизира бързо от грам-отрицателни и анаеробни бактерии. Така че повърхностна находка/тампон, напоен с чиста култура от С. ауреус, е напълно показателен за лечението, докато смесената флора с грам-негативни бактерии се тълкува по-скоро като колонизираща флора. Култури от тъканите в дълбочината на раната или от костни биопсии, взети по време на хирургични ревизии по възможност без антибиотично лечение, са златен стандарт за микробиологичната диагностика на инфекцията. Надеждни са резултатите и от гнойта, аспирирана от дълбочина. Широко използваният метод на повърхностно взетата намазка е труден за интерпретиране и при прилагане на антибиотична терапия не трябва му се отдава особено голямо значение.


Инфекцията на диабетното стъпало не е причината, а е вече усложнение вследствие невропатия, съдово заболяване или травма. Тя е резултат от повърхностно увреждане, но застрашава стъпалото или долния крайник като цяло.


Поради ограничената перфузия, която отслабва по-специално локалната защита, инфекцията може да се разпространи много бързо. Проникне ли в дълбочина и след това се увеличи в резултат на оток и повишаване на вътрешното налягане, капилярният приток на кръв може да бъде компрометиран. Заплахата е за настъпване на некроза или диабетна гангрена.


Поради биологията на инфекцията на диабетното стъпало, лечението е спешно наложително. Още по-добре е язвите, исхемията и невропатията да се предотвратяват като най-ефективна профилактика на инфекцията. Диабетната рана на крака може да се излекува, само когато лезията е облекчена, лекувана и/или ревизирана с хирургична операция. Антибиотиците самостоятелно без покой или облекчаване не водят до успех, а селектират устойчива флора в кожата, която може да стане инвазивна в хода на болестта. Това обяснява и големия брой на хоспитализациите и високия риск от неуспех на извънболничната антибиотична терапия.


За успешна антибиотична терапия често е необходима хирургична ревизия. Тя е полезна и за поставянето на диагноза. Запазва се материал за микробиологично изследване и така може да се оцени разпростирането на инфекцията. По принцип цялата исхемична тъкан трябва да се резецира, защото в противен случай инфекцията не може да се контролира. Не винаги може да се съхрани стъпалото. Тъй като микробиологичната диагноза е трудна, за лечението на инфектираното диабетно стъпало се прилага следната стратегия: когато се докажат С. ауреус или стрептококи като чиста култура от някакъв материал, може да се прилага перорално клиндамицин. Клиндамицинът е активен както срещу грам положителни, така и срещу анаеробни бактерии. Ако не може да се постави микробиологична диагноза или се докаже трудна за интерпретиране смесена флора, е полезна комбинацията от хинолон (ципрофлоксацин или офлоксацин) срещу грамотрицателните микроорганизми в съчетание с клиндамицин.


Продължителността на лечението зависи от степента на инфекцията и клиничния отговор. Чистите инфекции на меките тъкани трябва да се лекуват около 2 седмици, при костно съучастие са необходими най-малко 6 седмици, а при продължителна лезия с хронично възпаление на костите – 12 седмици.


Пероралният амоксицилин/клавулонова киселина е подходящ само за инфекции на меките тъкани, а за ауреус С. обаче, е дозировката обикновено е недостатъчна. Класическите хинолони (ципрофлоксацин и офлоксацин) не са подходящи за монотерапия, тъй като те не са активни срещу стрептококи и клиничната им ефикасност срещу S.ауреус, също не е достатъчна.

При тежки инфекции, причинени от смесена флора, в допълнение към хирургичната ревизия е показано използване на широкоспектърен антибиотик. Използват се Piperacillin/Tazobactam или карбапенем. Няма индикации за аминогликозиди, тъй като те се йонизират в киселата среда на инфектираната тъкан и нямат антибактериално действие. Обикновено те не са подходящи и поради наличната латентна бъбречна недостатъчност.

При метицилин-резистентни S. ауреус (MRSA) са допустими различни възможности (гликопептиди, линезолид, рифампицин в съчетание с хинолон). Тези медикаменти са токсични, но по епидемиологични причини е по-важна ерадикацията на патогена. За консултация следва да се привлече специалист по инфекциозни болести или болнична хигиена.

Терапия на диабетното стъпало

  • Установяване на пациентите с риск;
  • Бързо лечение на инфекцията (дебридмънт, антибиотици, покой);
  • Премахване на исхемията;
  • Премахване на щетите от хроничния натиск;
  • Адекватна терапия на раните: почистване на раната, премахване на мазолите;
  • Септична/асептична хирургия;
  • Хирургия за коригиране скелета на стъпалото;

За намаляване нивата на холестерола, кръвната захар и високото кръвно налягане вземете Сок от Алое Вера

- продължаващо лечение за запазване на крака в състояние, годно да понася натоварвания.

Извод за практиката

  • Нихилизмът в терапията не е оправдан!;
  • При диабетиците лезията на стъпалото е спешен случай и следва незабавно да бъде консултирана от съдов специалист;
  • Лечението на диабетното стъпало е предизвикателство за интердисциплинарното сътрудничество между ангиолози, специалистите по инфекции и заразни болести, интернисти, ортопеди, рентгенолози и съдови хирурзи (по азбучен ред);
  • 50 % от диабетиците още при диагностицирането на диабета вече имат периферна артериална оклузивна болест (ХАНК), по-голямата част от която е безсимптомна. Дори и наличието на всички пулсови амплитуди и нормален индекс глезен-ръкане изключват периферната артериална болест!;
  • Съществуват мащабни индикации за реваскуларизация (интервенционална, хирургична);
  • Наличието на инфекция е най-големият риск за ампутация; 
  • Клиничните или лабораторни признаци на инфекция ее са надеждни, те често отсъстват; 
  • Основното лечение се състои в имуностимулираща терапия, подобрение на кръвообращението, премахване на хроничните увреждания от натиск и адекватен контрол на раната. Терапията на инфекцията следва да се провежда достатъчно дълго (седмици до няколко месеца); 
  • По-добре е да се прилага профилактика, отколкото лечение: увреждания на стъпалата при диабетици се откриват не от самия пациент, а от негови роднини, педикюристи или семейния лекар. Всеки диабетик трябва де си подлага веднъж годишно на рутинна проверка;
  • Проверката на обувките е задължителна! Вече сме виждали пациенти, които ходят настъпили пирон, без да са го забелязали.




Литература при автора

Автор:
Д-р Ернст Грьохених, ръководител на отделението по ангиология, болница в Аарау