Специализирано списание за хирургия и медицина: Здраве Ендокринология Подценяваната роля на надбъбречната жлеза при остри и хронични заболявания

Подценяваната роля на надбъбречната жлеза при остри и хронични заболявания

Печат

Роля на надбъбречната жлеза при остри и хронични заболявания, Надбъбречна недостатъчност, нарушение в надбъбречната жлеза, остри заболявания на надбъбречната жлеза, Надбъбречна жлеза и генетични нарушения, Надбъбречна жлеза и сепсис

 

Двустранно разположените надбъбречни жлези са жизнено важен орган. Още с първото описание на надбъбречната недостатъчност от Томас Едисън през 1855 г. познанията за функциите им растат бързо, но те все още не винаги се изследват надеждно. Особено когато надбъбречната недостатъчност възникне при наличие на други очевидно изпъкващи на преден план хронични или остри заболявания, тя често не се разпознава. В случай на надбъбречна криза последиците могат да бъдат опасни за живота. Надбъбречната недостатъчност може да се дължи на първо място на нарушение в самата надбъбречна жлеза или вторично – да бъде причинена от нарушение на хипоталамо-хипофизарната система.

 

Надбъбречна жлеза и автоимунитет

В западния свят около 80% от случаите на първична надбъбречна недостатъчност са причинени от автоимунни заболявания. Автоимунният адреналит обикновено се появява в контекста на полигландуларни автоимунни синдроми, като най-често се появяват автоимунни тиреопатии в комбинация с първична надбъбречна недостатъчност. Други автоимунни заболявания като захарен диабет тип 1, хроничен атрофичен гастрит и първична гонадна недостатъчност се появяват по-рядко. По принцип, при всички автоимунни заболявания, особено когато има типични симптоми, трябва да се мисли и за потенциално възможна надбъбречна недостатъчност.


Надбъбречна жлеза и генетични нарушения


Генетичните нарушения имат важна роля в регулацията на хипоталамо-хипофизарно-надбъбречната система. Те могат да окажат влияние върху рецепторите, факторите за транскрипция, ензимите, участващи в хормоналния синтез, а също и върху прицелните клетки.


Най-важното наследствено заболяване, свързано с първична надбъбречна недостатъчност е адреногениталният синдром, при който вследствие на ензимни дефекти (в зависимост от конкретния засегнат ензим от надбъбречния/адреналния стероиден синтез) се стига до хипокортизолизъм, последваща хиперандрогенемия и хипоалдостеронизъм. Най-често срещан е дефектът на 21-хидроксилазата. Класическата форма с хипокортизолизъм, вирилизация и загуба на сол се открива веднага след раждането. В простата вирилизираща форма синтезът на алдостерон се запазва от остатъчната активност на ензима и отпада загубата на сол.

Направете безплатна консултация с ендокринолог в MySurgery.bg    


Болести като адренолевкодистрофия и адреномиелоневропатия са свързани с надбъбречна недостатъчност в комбинация със спастична парализа, като надбъбречната недостатъчност може да се появи изолирано.


Полиморфизми на гените на транскрипционни фактори като PROP1 (paired-like homeobox 1) или HESX1 водят до вторична надбъбречна недостатъчност като част от панхипопитуитаризъм.


Най-известният синдром във връзка със затлъстяването, т.нар. синдром на Прадер-Уили [Prader- Willi], при 60% от случаите също се свързва с вторична надбъбречна недостатъчност. Поради тази причина при тези пациенти се препоръчва при стресови ситуации като при остри заболявания да се провежда терапия с хидрокортизон, ако със сигурност не може да се изключи надбъбречна недостатъчност.


Функция на надбъбречната жлеза и други заболявания


Около 20% от случаите на първична надбъбречна недостатъчност се причиняват от туберкулоза. В много развиващи се страни тя дори е най-честата причина.


Туберкулозен адреналит и адреналит, предизвикан от CMV, са често неразпознати и сериозни усложнения при пациенти с ХИВ-инфекция в етапа на СПИН.


Рядко срещано, но добре познато опасно за живота усложнение на менингококовия сепсис е синдромът на Уотърхаус-Фридериксен [Waterhouse-Friderichsen] с двустранна надбъбречна хеморагия и свързаната с него остра бъбречна недостатъчност. Това сериозно усложнение от бактериален сепсис вече е описано и при стафилококи и други патогенни бактерии.

Пациенти със съмнение за ендокринна хипертония


Няма проблеми да се открие първична надбъбречна недостатъчност с хиперкалиемия и хипонатриемия. Трудно е да се разпознае вторична хипоталамо-хипофизарна недостатъчност, която в 20% от случаите може да се изрази като изолирана хипонатриемия. Поради недостига на кортизол и хипотонията се получава неадекватно отделяне на ADH и впоследствие – до задържане на вода чрез активиране на барорецепторите.


Малко известна причина за вторична хипофизарна надбъбречна недостатъчност са и черепно-мозъчните травми. В тези случаи хипофизарната недостатъчност може да се коригира едва след месеци или години.


Функция на надбъбречната жлеза при лечение с глюкокортикоиди и други медикаменти


Хроничното приложение на екзогенни глюкокортикостероиди води до потискане на хипоталамо-хипофизарно-надбъбречната ос. Приблизително 1% от цялото население получава тази терапия поради ревматични, белодробни, неврологични или други имунологични заболявания.


Трудни за идентифициране са пациентите, които не са съобщили за глюкокортикоиди в лечебния си план, но ги прилагат под формата на кремове или мазила или са ги получили поради ортопедични указания при терапия с вътреставни инжекции. Едновременното приложение на глюкокортикоиди с инхибитори на системата цитохром-Р450, като например антимикотичният препарат итраконазол и противоаритмичният дилтиазем могат да доведат до забавено разграждане на глюкокортикоидите и по този начин – до засилване на надбъбречната супресия с последващо забавено отслабване на функцията на надбъбречната жлеза. В този контекст заслужава да се отбележи пиенето на сок от грейпфрут, което пациентът обикновено не споменава.


Противогъбичните средства имат адреностатични ефекти. При по-новите медикаменти – като итраконазол, флуконазол и вориконазол, те са по-слабо изразени. Кетоконазол се използва в дози до 800 mg дневно и за временна терапия на хиперкортизолизъм, но в Европа не се използва навсякъде.


Широко използваният при анестезия хипнотичен медикамент етомидат също има адренолитични свойства и може да предизвика надбъбречна недостатъчност още след първата приложена доза.

Надбъбречна жлеза и сепсис или септичен шок

Сепсисът и особено септичният шок могат да бъдат свързани с хипофункция на надбъбречната жлеза. Причината за това е ефектът върху рецепторите й на възпалителните цитокини като TNF-алфа вследствие конкуренцията с АСТН; глюкокортикоидна резистентност на тъканите и нарушено взаимодействие на кората на надбъбречната жлеза с хромафините клетки на мозъка, клетките на ендотела и вътрешните имунни клетки на надбъбречната жлеза. Освен това за синтеза на глюкокортикоидите изглежда имат значение недостигът на субстрат поради нарушен метаболизъм на липопротеините, оксидативният стрес и намаленият приток на кръв към надбъбречната жлеза. Като цяло, точният механизъм все още не е ясен.


Общото използване на хидрокортизон при сепсис е обект на дискусии. В голямо проучване е показано, че приемът на хидрокортизон довежда до по-бързо стабилизиране на септичния шок, но не успява да подобри общата преживяемост.


В момента препоръката за използването на хидрокортизон в дози от 200-300 mg на ден се прилага при пациенти със септичен шок и персистираща хипотония въпреки достатъчното обемно заместване и терапия с вазопресори. Клиничният опит показва също, че при пациенти със септичен шок с вливане на хидрокортизон значително може да се намали необходимостта от катехоламини.


Диагностика на надбъбречната недостатъчност


Надбъбречната недостатъчност се диагностицира със стимулационен тест с АСТН (стандартен тест с 250μg ACTH). Увеличението на кортизола до 500nmol / л (18μg/dl) след прилагане на 250μg ACTH с измервания след 30 и след 60 минути показва нормална функция на надбъбречните жлези. В случай на вторична надбъбречна недостатъчност в повечето случаи също е нарушен и надбъбречният отговор на АСТН-стимулация, което придава смисъл на АСТН-теста и при вторични нарушения. За съжаление в нередките случаи на латентна вторична недостатъчност може да има фалшиви резултати като при нормална функция. Засега като метод на изследване в тази ситуация не се е наложил тестът с ниски дози ACTH – 1μg АСТН. При съмнения остава да се проведе тест за инсулинова хипогликемия – не съвсем безопасен, при който контролираната хипогликемия се използва като най-силният стресов стимул на хипоталамо-хипофизарната система.


Клиника на надбъбречната недостатъчност


Типичните клинични признаци, които насочват към надбъбречна недостатъчност, са изключително силна умора и отпадналост, обща слабост, летаргия, неразположение, гадене, коремни болки, хипотония и сънливост до кома.

Лечение на надбъбречната недостатъчност


Заместителното лечение на надбъбречна недостатъчност обикновено се извършва с хидрокортизон. Възможни са и еквивалентни дози на глюкокортикоиди като преднизолон или други глюкокортикоиди. За корекция на дозата те се титрират малко по-трудно. Пациенти с първична надбъбречна недостатъчност се нуждаят от около 15-25mg хидрокортизон на ден, разпределени на 2 или 3 дози, като най-голям дял се приема сутрин. При вторична хипофизарна недостатъчност често дневната доза е малко по-ниска – 15-20mg хидрокортизон на ден. При първична надбъбречна недостатъчност към минералния заместител на кортикоидите се добавят 0,05-0,1 mg флудрокортизон на ден, което при вторична недостатъчност не се изисква поради действието на ренин-ангиотензин-алдостероновата система.

При надбъбречна криза (криза на Addison) се прилага непосредствено интравенозно 100mg хидрокортизон, последван от допълнителни 100-200mg хидрокортизон за период от 24 часа, най-добре през перфузионна помпа. Дозата на хидрокортизон се намалява постепенно до поддържащата доза. Допълнително се прилага достатъчно обемно заместване, обикновено първоначално с 0,9% разтвор на NaCl, като функция от сърдечната функция.


Литература:
Bornstein SR: Predisposing factors for adrenal insufficiancy. NEJM 2009; 360: 2328-2339

Neary N, Nieman L: Adrenal insufficiency – etiology, diagnosis and treatment. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2010; 17: 217-223

Arlt W: The approach to the adult with newly diagnosed adrenal insufficiancy. JCEM 2009; 94: 1059-1067

Sprung CL et al: Hydrocortisone therapy for patients with septic shock. NEJM 2008; 358: 111-124

Автори: д-р Матиас Грубер, проф. д-р Щефан Борнщайн, III Медицинска клиника и поликлиника,
университетска клиника Карл Густав Карус 
на Техническия университет в Дрезден

Източник: Доклад на пролетния конгрес на Швейцарското дружество по ендокринология и диабетология, 2 юли 2011 г., Цюрих