Специализирано списание за хирургия и медицина: Здраве Ендокринология Захарен диабет тип 2 - Редукция на риска с всички налични средства

Захарен диабет тип 2 - Редукция на риска с всички налични средства

Печат

Лечение на дислипидемия, понижаване на хипертонията, захарен диабет тип 2, инфаркт на миокарда,

 

Актуалните данни демонстрират, че комплексните интервенции със строг гликемичен контрол, лечение на дислипидемията, понижаване на хипертонията и промяна в стила на живот водят до редукция на микро- и макроваскуларния риск, както и на риска от смърт при болните от захарен диабет тип 2.


 

Захарният диабет е един от най-важните рискови фактори за сърдечно-съдови инциденти. Около 80% от диабетиците умират от сърдечно-съдов инцидент, 75% от тях от ССЗ или от остър инфаркт на миокарда. В проучването InterHeart е установено, че заедно с хипертонията и абдоминалното затлъстяване захарният диабет спада към най-важните фактори, които водят до инфаркт на миокарда1. На първо място сред рисковите фактори е дислипидемията. „Около половината от всички пациенти, които прекарват остър инфаркт на миокарда, имат стойности на липидите извън нормата“, докладва проф. д-р Франсоа Мах [François Mach] от отделението по кардиология към Университетската болница в Женева. При пациентите, болни от захарен диабет, освен  дислипидемията по правило се добавят и други сърдечно-съдови рискови фактори като наднормено тегло, хипертония или тютюнопушене. Според проф. Мах при диабетиците лечението на дислипидемията трябва да е насочено не само срешу повишения LDL-холестерол, а преди всичко срещу в повечето случаи твърде ниския HDL-холестерол.

Редукция на сърдечно-съдовия риск

През 2006 г. Коста [Costa] и сътр. публикуват мащабен метаанализ, в който са изследвали действието на медикаментозното понижаване на липидите върху първичната и вторичната превенция на сърдечно-съдови инциденти при диабетици и не-диабетици.2 При това се установява, че с първичната превенция с липидопонижаваща терапия както при диабетиците, така и при недиабетиците относителният риск от тежък коронарен инцидент може да се редуцира с около 20%.  При вторичната превенция посредством липидопонижаваща интервенция редукцията на риска от коронарни инциденти, от смъртоносен или не-смъртоносен инфаркт на миокарда също са сравними при диабетици и не-диабетици. Чрез понижаване на липидите, независимо от наличието на захарен диабет, ясно е понижен риска от инсулт. След като резултатите се сравнят със съответния изходен риск, е установено, че диабетиците в сравнение с недиабетиците имат по-голяма полза от понижаването на липидите, както в първичната, така и във вторичната превенция. За да се установи ефективността от понижаването на липидите посредством статин за първична превенция на сърдечно-съдови инциденти при диабетици от тип 2 без повишени LDL-стойности, е инициирано проучването CARDS (Collaborative Atorvastatin Diabetes Study).3 В това плацебо контролирано проучване са включени общо 2 838 диабетици.

Първичната крайна точка включва появата на остър коронарен инцидент, инсулт или необходимост от реваскуларизация. Поради изключително значимите предимства, получени в групата на аторвастатин спрямо плацебо-групата, проучването е прекратено две години преди запланувания му край. При прием на статин, след среден период на наблюдение от 3,9 години, редукцията на риска от комбинирани крайни точки е 37% (p=0,001). За вторичните крайни точки редукцията на риска също е значима.

Повишаване на HDL-холестерола

„Също толкова важно като понижаването на LDL-холестерола е повишаването на HDL-холестерола, което е значително по-трудно”, посочва проф. Мах. В момента групата медикаменти с най-голям потенциал за повишаване на HDL е ниацинът. Чапман [Chapman]4 и сътр. успяват да покажат, че комбинираните терапии, при които се съдържа никотинова киселина, редуцират сърдечно-съдовия риск в сравнение с монотерапията със статини.

От юли тази година комбинираният медикамент, състоящ се от никотинова киселина и Flush-блокера ларопипрант, е допуснат за употреба в Европейския съюз. Медикаментът е в състояние да повишава еднакво добре нивото на HDL, както ниацин самостоятелно, но без нежеланите му странични действия. „С тази комбинация се постига около 20%-но повишаване на HDL, каквото не е възможно със статините“, допълва проф. Мах. През януари 2008 г. Американската диабетна асоциация (ADA) публикува Ръководство за контрол на дислипидемията.5 За възрастни без сърдечно-съдови рискови фактори експертите препоръчват стойности на LDL <3,0 mmol/L, HDL - >1,0 mmol/L и триглицериди <1,70 mmol/L. Първата интервенция е промяната в стила на живот. Ако тя не е достатъчна, се пристъпва към терапия със статини. За диабетиците са валидни принципно същите целеви стойности. При ясно изразен сърдечно-съдов риск трябва да се спомене понижаване на LDL-холестерола до <2,0 mmol/L. за да се постигнат тези целеви стойности, могат да се прилагат комбинирани терапии, състоящи се от статини плюс други липидопонижаващи медикаменти.

Повишен риск от смърт

Проучването STENO-2 показва, че въздействието върху всички сърдечно-съдови рискови фактори като хипергликемия, дислипидемия и хипертония при диабетиците има най-голям ефект в смисъла на намаляване на риска от смърт. Така например след период на наблюдение от 13 години чрез първоначална интензивна, мултифакторна терапия със строг контрол на глюкозата, прием на един блокер на ангиотензин-II, аспирин и един липидопонижаващ медикамент общата смъртност може да бъде намалена с 46%, а сърдечно-съдовата – с около 57%.6 Дали интензивният гликемичен контрол с понижаване на HbA1c до стойности под 6%, респ. 6,5%, води до редукция на сърдечно-съдовите инциденти, е проверено в проучванията ACCORD и ADVANCE. Така например в ADVANCE е установено, че чрез интензивен контрол може да се постигне HbA1c от 6,4%.7 „За съжаление, след пет години интензивният контрол няма предимства нито по отношение на макроваскуларните инциденти, нито за общата смъртност”, докладва проф. д-р Роджър Леман [Roger Lehmann] от Клиниката по ендокринология и диабетология към Университетската болница в Цюрих. Значимо е намален рискът от микросъдови инциденти, по-специално от нефропатия.

В проучването ACCORD също така, но всъщност значително по-бързо, отколкото в ADVANCE, е постигната стойност на HbA1c от 6,4%.8 По отношение на сърдечно-съдовите инциденти не е наблюдаван значим ефект от интензивния гликемичен контрол. Все пак, при интензивния контрол общата смъртност е значително по-висока с 22% спрямо стандартния подход (5% спрямо 4%, p=0,04). Поради този резултат проучването е прекратено преждевременно. Предимства на интензивния гликемичен контрол са установени по отношение на някои други крайни точки като сърдечно-съдова смъртност или несмъртоносен инфаркт на миокарда. Очебийната разлика между ACCORD и ADVANCE, която вероятно е отговорна за повишаване на смъртността в ACCORD, са трикратно повишените случаи на тежки хипогликемии в групата на пациентите с интензивен гликемичен контрол в ACCORD. В проучването TIMI е показано, че хипогликемиите значително повишават риска от смърт. Докато понижаването на глюкозата до стойности от 4,4 до 5,5mmol/l довежда до понижаване на риска от смърт, по-нататъшната редукция на глюкозните нива до <4,4mmol/l предизвиква значително повишаване на риска от смърт с 22,6% (p<0,001). В ACCORD е установено, че при пациенти на смесен и болусен инсулин рискът от смърт е повишен. Проф. Леман продължава: „Интересно е, че при медикаменти, причиняващи хипогликемии, рискът от смърт е повишен”.

„Глюкозната памет“

За дългосрочния риск от смърт изключително важен е интензивният гликемичен контрол още в самото начало на терапията. 10-годишното проследяване в проучването UKPDS9 показва, че онези пациенти, подложени първоначално на стриктен гликемичен контрол със СУП или метформин, в сравнение с пациентите, спазващи само диета, имат както значително по-малък микро- и макроваскуларен риск, така и редуциран риск от смърт. Тези резултати са доказателство за т.нар. „глюкозна памет“. При нея навременният интензивен контрол дава ползи през периода на не толкова строгия гликемичен контрол, които се запазват за продължително време и повече не могат да бъдат наваксани. При по-късния траен идентичен контрол на диабета недостатъците за групата с първоначално лошия контрол остават. Ето защо от голямо значение е строгият контрол на диабета през първите години на заболяването с избягване на хипогликемии.

 

Литература:

1 Yusuf et al, Lancet 2004; 364 (9438): 937-52

2 Costa et al, BMJ 2006; 332 (7550): 1115-24

3 Colhoun et al, Lancet 2004; 364 (9435): 685-96

4 Chapman et al, Eur Heart J 2005; 7(suppl F): F56-F62

5 Diabetes Care 2008; Suppl 1

6 Gaede et al, NEJM 2008; 358(6): 580-91

7 ADVANCE Collaborative Group, NEJM 2008; 358

(24): 2560-72

8 ACCORD Study Group, NEJM 2008; 358(24): 2545-59

9 Holman et al, NEJM 2008; 359(15): 1577-89

 

Автор: Харалд Лайтнер

Източник: Симпозиум на MSD

По време на годишния конгрес през  2008г.

На Швейцарското дружество по ендокринология и диабетология

13–15 ноември 2008 г., Инзелшпитал Берн

Проф. Мах, Женева: „Понижаването на LDL-холестерола е също толкова важно, както повишаването на HDL-холестерола, което обаче е много по-трудно”.

Строгият контрол на диабета през първите години на заболяването с избягване на хипогликемии е от голямо значение.