Специализирано списание за хирургия и медицина: Здраве Ендокринология Анорексия и булимия - диагноза и лечение

Анорексия и булимия - диагноза и лечение

Печат

  

anorexiamirror

През последните години хранителните разстройства придобиват все по-голямо значение – и то не само за медицината и психологията.

На този комплекс от теми отделят все по-голямо внимание както научнопопулярните книги и списания, така и другите медии за масова комуникация като вестниците, радиото и телевизията. Най-известните хранителни разстройства са анорексията и булимията. Тяхната клинична хетерогенност насочва към възможни връзки с други нарушения на храненето и теглото, които биха могли да бъдат поставени на една ос, и чиито полюси представляват от една страна екстремното недохранване, от друга – силното затлъстяване.

 

 

Нарушение на собственото възприятие на тялото

От хранителните нарушения сериозни психични заболявания са анорексия нервоза (AN) и булимия нервоза (BN), сред чиито симптоми играе централна роля нарушението на хранителното поведение. Основен симптом е перцепторно и концептуално нарушение на представата за собственото тяло. Както класификацията ICD-10, така и DSM-IV, дефинират две форми на хранителните разстройства: AN и BN. При AN се различават булимийна и рестриктивна форма. При BN се различава форма с повръщане или използване на лаксативи, диуретици и клизми за компенсиране на склонността към преяждане („purging type“) и форма, при която пациентите се стремят да компенсират пристъпите за ядене чрез стриктен пост или екстремна физическа активност („non-purging type“).

 

„Binge eating disorder“ (BED)

Пробно дефинирана е друга форма на хранително разстройство. В същността си тя е BN без неутрализиращи мерки и се нарича "склонност към преяждане” „binge eating disorder“. Пациентите с BED често са с наднормено тегло, без това да е предпоставка за диагнозата. Основните симптоми при пациентите с AN и BN са сдържаното хранене и обсебващият страх от напълняване ("фобия към теглото"). Обикновено те погрешно възприемат тялото си, като по принцип надценяват обема му (разстройство на възприятието на собственото тяло); формата на тялото придобива прекомерно голямо влияние върху чувството за собствена стойност. Те развиват строги правила и ритуали за хранене, за това кога, какво и колко може да се яде. Особено избягвани са онези храни, съдържащи мазнини и захар, достигащи до моно диети и хранителни ограничения до 100-200 калории на ден. Характерно за пациентите с AN е драстично намаляване на теглото до 25 – 35 кг. Пациентите с BN имат нормално телесно тегло, но могат да показват и симптоми на недохранване. Пациентите с рестриктивна AN могат да запазят контрола, докато онези с булимийни AN и BN имат периодични пристъпи на хранене. Те се опитват да противодействат на заплахата за увеличаване на теглото чрез неадекватни компенсаторни мерки. Те включват преди всичко самостоятелно предизвиканото повръщане, злоупотребата с лаксативи и диуретици, строг пост и прекомерно спортуване. Не са необичайни комбинациите и преходите между формите на хранително разстройство. По време на пристъпите за хранене се приемат прекомерно много обикновено висококалорични "забранени" храни (от 1 000 до 10 000 калории). Някои пациенти вече чувстват приема на нормално основно хранене като пристъп за преяждане. Те самостоятелно предизвикват рефлекс за повръщане, като си помагат с пръст. По-късно то се случва импулсивно, често подкрепено чрез пиене на големи количества вода в края на атаката. Те приемат лаксативи или след пристъп за преяждане, или като рутинен метод за намаляване на теглото. Друго необичайно поведение е "синдромът на дъвчене-изплюване", клизми, преживяне („животинско преживяне") и чести посещения на сауна. Особено опасно е недостатъчното дозиране на инсулина при пациентите с диабет („insulin purging“). В диференциалната диагноза трябва да се прави разлика между хранителните разстройства (в тесния смисъл на думата) и психичните разстройства, при които може да има също значителни промени в теглото, но при тях липсват основните симптоми на фобията към теглото и нарушенията на схемата на тялото, например при депресивни синдроми, стрес и нарушена адаптация, соматоформни нарушения, натрапчиви нарушения и шизофренни психози.

Епидемиология

Между 15-та и 30-та година от живота: 0,5–1% от жените; 90–95% от засегнатите са от женски пол.

Диагноза (според DSM IV)

1. Отказ телесното тегло да се поддържа в стойност, нормална за възрастта или дори до минимално тегло (напр. загуба на тегло, която води до телесно тегло, с 15% под очакваното, или до твърде малко тегло в сравнение с очакваното по време на растежа, т.е. телесното тегло е с 15% под очакваното).

2. Силен страх от напълняване или надебеляване, дори и при поднормено тегло;

3. Нарушения във възприемането на собственото тегло или формата на тялото, телесното тегло или формата на тялото има прекомерно влияние върху самочувствието, отказ от приемането на сериозната заплаха за здравето, причинена от ниското телесно тегло;

4. Аменорея при жените след първия цикъл, т.е. отсъствие на три последователни менструални цикъла.

Рестриктивен тип: лицето няма нито редовни пристъпи на хранене, нито повръща или злоупотребява с лаксативи и диуретици по време на аноректичния епизод.

Булимичен тип: по време на аноректичния епизод лицето няма редовни пристъпи на хранене или повръща, респ. злоупотребява с лаксативи или диуретици.

Етиология

- социокултурни фактори;

- генетично-невробиологична лесна ранимост;

Последици, усложнения

- недохранване;

- ендокринни изменения;

- остеопороза;

- хематологични изменения.

 

Последици от пристъпи на вълчи глад и повръщане (при булимийния тип):

- електролитни изменения и нарушения на киселинно-основния обмен (хипокалиемия, алкалоза)

- Сиаладеноза;

- увреждане на зъбите;

- езофагит;

- бъбречна недостатъчност;

- нарушения на сърдечния ритъм.

Терапия

- стабилизиране на теглото, постепенно отстраняване на ниското телесно тегло;

- психотерапия;

- антидепресанти (напр. SSRI), преди всичко при коморбидност с афективни заболявания или тревожни разстройства; възможни са и като профилактика на пристъпите след осъществено стабилизиране на теглото;

- атипични невролептици (оланзапин, кветиапин, арипипразол, рисперидон).

Негативни предиктори

- наличност на повръщане (булимичен тип).

- силно ниско тегло.

Табл.1 Anorexia nervosa

Bulimia nervosa

 

Епидемиология

Между 15-та и 30-та година от живота: 1–3% от жените; 90–95% от засегнатите са жени.

Диагноза (според DSM IV)

 

 

1. Повтарящите се епизоди на склонност към преяждане. Един епизод от склонност към преяждане се характеризира със следните две характеристики:

- В ограничен период от време (например в рамките на 2 часа) се приема количество храна, което е значително по-голямо, отколкото приемат повечето хора в същия период от време и биха изяли при подобни обстоятелства;

- загуба на контрол над поведението при хранене (например усещането, че не могат да спрат да ядат или да контролират какво или колко се яде).

2. Повтарящо се  неподходящо компенсационно поведение, за да се предотврати увеличаване на теглото, като самостоятелно индуцирано повръщане, злоупотреба с лаксативи, диуретици, клизми или други лекарства, пост или прекомерно спортуване.

3. Склонността към преяждане и неподходящото компенсаторно поведение възникнат средно поне по 2 пъти седмично за период от 3 месеца.

4. Самочувствието зависи извънредно много от теглото и формата на тялото.

5. нарушението не се проявява само по време на епизоди на анорексия нервоза.

Тип прочистване: Лицето редовно използва самостоятелно индуцираното повръщане или злоупотребява с лаксативи и диуретици.

Тип "Не-прочистване": Лицето използва друго неподходящо поведение, като например пост или прекомерно спортуване, но не и самостоятелно индуцирано повръщане или не злоупотребява с лаксативи или диуретици.

Диференциална диагноза

- Вълчи апетит вследствие на телесно заболяване (захарен диабет, тумор на хипоталамуса)

- повръщане при соматично заболяване

Етиология

- социокултурни фактори;

- генетично-невробиологична лесна ранимост;

Последици, усложнения

- електролитни изменения и нарушения на киселинно-основния обмен (хипокалиемия, алкалоза)

- Сиаладеноза

- увреждания на зъбите

- езофагит

- бъбречна недостатъчност

– нарушения на сърдечния ритъм

Терапия

- психотерапия (напр. когнитивна поведенческа терапия, интерперсонална терапия)

- антидепресанти (напр. SSRI) в комбинация с психотерапия

Негативни предиктори

- коморбидност с афективни психични заболявания

- размер на общата психопатология

- мултиимпулсивен синдром

Табл.2 Bulimia nervosa


Автор: проф. д-р Урсула Байлер, Медицински университет Виена Университетска клиника по психиатрия и психотерапия, Отделени по биологична психиатрия