Субклиничен хипо- и хипертиреоидизъм

Събота, 02 Август 2014 09:13 Пролидиабет

subklinichen-hipotireoidizum

Субклиничните нарушения на функцията на щитовидната жлеза - наличието на субклиничен хипо- и хипертиреоидизъм, са чести лабораторни находки в клиничната практика.

По дефиниция това е съчетанието между увеличени или намалени стойности на TSH и нормални стойности на свободен Т3 и Т4. Не всички пациенти със субклинична дисфункция на щитовидната жлеза трябва да бъдат лекувани. Но е важно да се наблюдават групите пациенти с висок риск за прогресия към изявена дисфункция на щитовидната жлеза.

Успоредно със стимулиращия ефект на TRH и TSH различни състояния и лекарства влияят на секрецията на хормони от щитовидната жлеза директно на ниво хипоталамус, хипофиза и крайни органи. С 15-кратно по-висок афинитет T3 се свързва към рецептора на щитовидната жлеза и по този начин представлява „активната” хормонална фракция. Необходимостта от Т3 в периферните тъкани се контролира от дейодинацията на T4, действителния прохормон. Необходимата дейодиназа се активира или потиска също от заболявания или лекарства. Правилното тълкуване на функцията на щитовидната жлеза е възможно, само ако са взети под внимание и някои фактори, като например прием на лекарства или съпътстващи заболявания. Измереният в серума TSH е в линейно-логаритмично съотношение към T4. Незначителни промени в концентрациите на T4 водят до значително увеличаване или спад на TSH. С днешните чувствителни TSH-тестове вече относително рано сe обхващат начални нарушения на щитовидната жлеза. Концепцията за „субклиничния” хипо- или хипертиреоидизъм, обаче, е объркваща, тъй като още в тези стадии на болестта може да има симптоми или клинична находка. Когато се установи субклинична дисфункция на щитовидната жлеза, винаги трябва да се поставят следните три въпроса:

Дали действително има субклинично заболяване - хипо- или хипертиреоидизъм, или причините за необичайно TSH са остри заболявания, медикаменти или други фактори?
Пациентът трябва ли да бъде лекуван?
Ако пациентът не се лекува: Как да се оцени риска от прогресия на изявен хипер- или хипотиреоидизъм и как да се контролира пациента отново?

Субклиничен хипотиреоидизъм
С разпространението си от около 3-8% ^1,2 субклиничният хипотиреоидизъм е често срещано заболяване. При над три четвърти от пациентите концентрацията на TSH е по-ниска от 10mU/l, т.е. в обхват, където няма достатъчно доказателства за общи терапевтични показания. Най-честата причина за субклиничен хипотиреоидизъм е хроничният лимфоцитарен тиреоидит (автоимунна тиреопатия на Хашимото); по-голямата част от пациентите със субклиничен хипотиреоидизъм имат и положителни анти-ТРО-антитела. Други причини са състояние след тиреоидектомия или лечение с радиоактивен йод, както и недостатъчното заместване с левотироксин.
Всяка година около 4% от пациентите ³ със субклиничен хипотиреоидизъм развиват прогресия към изявен хипотиреоидизъм. Предиктори са нивото на TSH и наличието на анти-ТРО- антитела.⁴ В диференциалнао- диагностичен план причината за изолираното увеличаване на TSH почти винаги е медицинска (например допаминови антагонисти като метоклопрамид), определяне на стойността в „пик на секреция”, фаза на възстановяване след тежки системни заболявания (т.нар. euthyroid sick syndrome) или нелекувана недостатъчност на надбъбречната жлеза.
Изявен хипотиреоидизъм е свързан с повишен сърдечно-съдов риск, дислипидемия и невропсихиатрични симптоми. Все още не е ясно дали рискът от тези заболявания е увеличен още при субклиничен хипотиреоидизъм (TSH <10mU/l). Подобно е положението и при индикациите за терапия с левотироксин при тези стойности: Липсват доказателства за обща препоръка за лечение.⁵ Следователно в тези случаи индикациите трябва да се поставят индивидуално. Индивидуалният подход има за цел също да се идентифицират пациенти с висок риск от прогресия към изявен хипотиреоидизъм (вж. по-горе) или за които е показана терапия дори при леко повишени нива на TSH (бременни жени или жени, които планират бременност). Заместителната доза щитовидни хормони зависи от възрастта и съпътстващите заболявания. Докато по-младите пациенти могат пряко да започнат с доза от 50μg левотироксин дневно, при лицата в напреднала възраст и с коронарна болест на сърцето началната доза е 25μg. Функцията на щитовидната жлеза трябва да се контролира на всеки 6 до 8 седмици, докато се постигне стабилна стойност, след това са достатъчни ежегодни проверки.

Субклиничен хипертиреоидизъм
С честотата си от около 0,7% ¹ субклиничният хипертиреоидизъм е по-рядко срещан от субклиничния хипотиреоидизъм и най-често е обусловен от фокална автономия на щитовидната жлеза, например при токсична гуша с възли. В диференциалната диагноза при понижение на TSH следва да търсят и други причини като лекарства (например кортикостероиди) или острата фаза на euthyroid sick syndrome.
При пациенти с потиснат TSH съществува три пъти по-висок риск от предсърдно мъждене ⁶ и те по-често имат намалена костна плътност. Но няма достатъчно доказателства, че нараства и процентът на фрактурите.⁵ В до 8% от случаите годишно от субклиничния се развива изявен хипертиреоидизъм.^{7, 8} Един от основните рискови фактори за субклиничен хипотиреоидизъм е екзогенният прием на йод, най-вече – чрез парентерално приложение на йод-съдържащи контрастни вещества. Както при субклиничния хипотиреоидизъм, така и при субклиничния хипертиреоидизъм липсват доказателства за общи индикации за лечение.⁵ В повечето случаи това са аблативни процедури (тиреоидектомия, аблация с радиоактивен йод), тъй като автономията на щитовидната жлеза не може да бъде излекувана с тиреостатици. И в този конкретен случай лечебният подход е индивидуален и следва да включва пациенти, които са изложени на повишен риск от прогресия към изявен хипертиреоидизъм. Профилактиката с перхлорат и тиреостатик преди приложение на контрастиращ агент е задължителна при всички пациенти със субклиничен хипертиреоидизъм. По същия начин при лица с допълнителни рискови фактори за остеопороза трябва да се приемат допълнително калций и витамин D и да се измерва костната плътност, респ. да се започне антирезорбтивна терапия. Когато пациентите се лекуват консервативно, функцията на щитовидната жлеза се контролира през 6- до 12-месечни интервали, за да не се пропусне прогресия към изявен хипертиреоидизъм.