Коронарна болест на сърцето

Печат

koronarna-bolest-na-surcetoАктивирането на тромбоцитите играе важна роля за предизвикването на артериален тромботичен инцидент.

Непосредствена причина за остър коронарен синдром, особено при пациенти с атеросклероза, е хиперреактивността на тромбоцитите. Поради това тромбоцитните инхибитори заемат централно място в първичната и във вторичната профилактика на коронарната болест на сърцето, както и в лечението на острия коронарен синдром.

В клиничната практика намират приложение различни медикаменти: аспирин, тиклопидин, клопидогрел, празугрел, както и антагонисти на GP-IIb/IIIa-рецепторите (табл.).


Ацетилсалицилова киселина

Ацетилсалициловата киселина (аспирин) влияе посредством необратимо блокиране на циклооксигеназата, което инхибира синтеза на тромбоксан. Аспиринът е единственият тромбоцитен инхибитор, влияещ ефективно и спирайки развитието на коронарното заболяване, както в рамките на първичната, така и на вторичната превенция. За първична превенция аспиринът се прилага при всички пациенти с доказано коронарно заболяване на сърцето. Освен това той се прилага в първичната превенция при пациенти с 10-годишен риск от развитие на коронарна болест на сърцето ≥10%. В интернет, на адрес (напр. www.tgam.at/service/risikorechner.htm), се намира калкулатор на риска от поява на коронарно заболяване на сърцето. За изчисляване на риска са необходими седем параметъра: възраст, пол, общ холестерол, HDL-холестерол, пушач/непушач, систолно артериално налягане (АН), както и дали хипертонията е лекувана. В първичната, както и във вторичната превенция на коронарната болест на сърцето се прилагат 100mg аспирин ежедневно; а при остър коронарен синдром – интравенозно насищаща доза от 250–500mg.

Тиенопиридини

Тиклопидин, клопидогрел и празугрел блокират АДФ-зависимата тромбоцитна активация посредством необратимо блокиране на P2Y12-рецептора.

Тиклопидин е първото поколение на тиенопиридините. Заради по-добро съотношение полза / риск той е заменен от клопидогрел и сега се прилага като заместител при непоносимост към клопидогрела. Има сравнима ефективност с тази на клопидогрел, но е с повече нежелани странични действия (преди всичко гастроинтестинални и хематологични). В Австрия тиклопидин има второстепенна роля.

Клопидогрел се прилага при вторичната превенция на атеросклеротични заболявания при пациенти, преживели остър коронарен синдром, пациенти със запушване на периферните артерии или такива след перкутанна коронарна интервенция с или без имплантиране на стент. При остър коронарен синдром клопидогрел се приема едновременно с аспирин, а лечението започва с насищаща доза от 600mg. Поддържащата доза на клопидогрел е 75mg дневно. В първичната превенция клопидогрел може да се прилага при непоносимост към аспирина. Днес клопидогрел е „златният стандарт“ сред тиенопиридините. Той се активира до своите ефективни метаболити в черния дроб посредством цитохром-P450, като особена роля има изоензимът CYP2C19. Някои блокери на протонната помпа се метаболизират посредством същия ензим. Съвременните проучвания насочват вниманието към възможното взаимодействие между клопидогрел и някои инхибитори на протонната помпа. Установено е, че блокирането на тромбоцитите от клопидогрел е отслабено при едновременен прием на омепразол, срещу което не е доказано повлияване от пантопразол, респ. от езомепразол. В съответствие с това Европейската Агенция по лекарствените средства (EMEA) предупреждава да не се приемат едновременно клопидогрел и инхибитори на протонната помпа. Агенцията по лекарствените средства в САЩ (FDA) препоръчва да се направи нова оценка на едновременния прием на клопидогрел и инхибитори на протонната помпа при пациентите, които вече приемат тази комбинация, както и при онези, при които ще бъде започната комбинирана терапия. Във всеки случай тя трябва да се прилага, когато има индикации за това, напр. при пациенти с повишен риск от гастроинтестинални кръвоизливи или при пациенти с налична язва на стомаха или на дванадесетопръстника. При наличие на индикации се препоръчва комбинация от клопидогрел с пантопразол, тъй като пантопразолът не блокира ензима CYP2C19. Като алтернатива на инхибиторите на протонната помпа биха могли да се приложат H2-рецепторните блокери.

Празугрел трябва да се прилага при пациенти с остър коронарен синдром, които се подлагат на перкутанна коронарна интервенция, ако няма контраиндикации. Лечението с празугрел започва с доза от 60mg. След това се продължава с 10mg един път дневно. Контраиндикации за приложнеи то му има при пациенти след инсулт или след преходна исхемична атака, при тежки нарушения на функциите на черния дроб или при възраст под 18 години. Освен това празугрел не се препоръчва да се прилага при пациенти над 75-годишна възраст или при такива с ниско телесно тегло (<60kg), освен ако лекарят не е съпоставил съвсем точно ползата и рисковете и смята, че лечението с празугрел е наложително. Ако случаят е такъв, след началната доза от 60mg трябва да се прилага  дневна доза от 5mg. Препоръчва се лечението с празугрел да продължи до една година.

Тикагрелор , аналог на аденозинтрифосфат, се резорбира бързо от червата; за разлика от клопидогрел, не е необходимо да се активира едва в черния дроб посредством системата P450 и се свързва обратимо към P2Y12-рецептора. В едно сравнително проучване при пациенти с остър коронарен синдром (проучване PLATO) тикагрелор има по-добро действие от клопидогрел по отношение предпазване от тромботични инциденти, без при това да повишава риска от кръвоизливи. Недостатъкът на тикагрелор би могла да бъде по-лошата му поносимост. В проучването са установени повишен задух и брадиаритмии и по-често има случаи на повишение на пикочната киселина и креатинина. Медикаментът все още не е допуснат за употреба.

GP-IIb/IIIa-рецепторни антагонисти

Абциксимаб, ептифибатид и тирофибан блокират тромбоцитно-фибриногенното омрежване (тромбоцитната агрегация). GP-IIb/IIIa-рецепторните антагонисти се приемат интравенозно и се различават по своята фармакокинетика.

Абциксимаб е фрагмент от антитяло, получен с помощта на генна технология, с висок афинитет към рецепторите като ги блокира необратимо. Прилага се предимно при първична перкутанна коронарна интервенция на ОМИ със ST-елевация. Други възможни приложения по време на остри или планирани коронарни интервенции са т.нар. „bail out“-ситуации (напр. по-бавен антеграден поток на контрастното вещество, видими тромби, „липса на обратен кръвоток“). Препоръчителната доза за болус е 0,25µg/kg телесно тегло. След това се прилага продължителна инфузия от 0,125µg/kg/min до 24 часа. Най-добри са данните от приложението на GP-IIb/IIIa-блокерите в сърдечния катетър при абциксимаб.

Ептифибатид е цикличен пептид, прилаган за предотвратяване на инфаркт на миокарда преди всичко при пациенти с ОМИ без ST-елевация, когато симптомите са настъпили през последните в 24 часа и се извършва транслуминална коронарна ангиография. Приема се едновременно с аспирин и нефракциониран хепарин или еноксапарин или бивалирудин. Препоръчителната доза е двукратен болусен прием (180µg/kg телесно тегло), колкото е възможно по-скоро след поставяне на диагнозата. Следва продължителна инфузия на 2µg/kg/min в продължение на до 72 часа. При пациенти с умерена бъбречна недостатъчност дозата трябва да бъде 1µg/kg/min. Ептифибатид не трябва да се приема от пациенти с тежка бъбречна недостатъчност. Когато пациентът се подлага на перкутанна коронарна интервенция, лечението може да продължи до 20–24 часа след нея, общо максимално до 96 часа. Последните данни показват, че не е непременно изискване в организационната фаза до поставянето на сърдечния катетър тези пациенти да бъдат предварително лекувани (EARLY-ACS-проучване).

Тирофибан е синтетична молекула (не е пептид). Тирофибан се прилага за предотвратяване на инфаркт на миокарда при пациенти с нестабилна Angina pectoris или при пациенти с ОМИ без ST-елевация, когато симптомите са настъпили през последните 12 часа и се провежда транслуминална коронарна ангиография. Препоръчителната доза е 0,4µg/kg телесно тегло за 30 минути. Следва продължителна инфузия на 0,1µg/kg/min до 48–96 часа. При пациенти с тежка бъбречна недостатъчност дозата трябва да се намали с 50%. Тирофибан има предимствата при ранно прилагане спрямо използването му с катетър при първична перкутанна коронарна интервенция на ОМИ без ST-елевация (проучването OnTIME-2), но в по-високи дози (25µg/kg болус, 0,15µg/kg продължителна инфузия за 18 часа).

Извод

Високоефективните тромбоцитни инхибитори могат да предизвикат тежки кръвоизливи. Поради това е необходимо да се обръща по-голямо внимание на индивидуалното състояние на всеки пациент. Ето защо в бъдеще е необходимо да се стратифицира риска от исхемия и кръвоизливи, за да могат тромбоцитните инхибитори да се прилагат след индивидуална преценка и оптимално за здравето на пациентите.

Табл. Приложение на тромбоцитните инхибитори при остър коронарен синдром и във вторичната превенция

 

STEMI

 

Спешно лечение

Вторична превенция

 

Първичен РСІ

Фибринолиза

Без ре-перфузионна терапия

 

Аспирин

250-500 mg i.v.

250 mg i.v.

250 mg i.v.

100 mg дневно за цял живот

Тиенопиридини

Клопидогрел

600 mg / 75 mg

300 mg при възраст над 75 г.

75 mg при възраст под 75 г.

75 mg

75 mg в продължение на 12 месеца, независимо от първоначалното лечение;

75 mg за цял живот за пациенти с непоносимост към аспирина

Прасугрел

60 mg/10 mg

 

 

10 mg за 12 месеца

GP-IІb/IIIa-рецепторни антагонисти:

Абциксимаб

Болус 0,25 μg/kg

0,125 μg/kg/min за 12 часа

 

 

 

Тирофибан

Болус 25 μg/kg

0,15 μg/kg/min за 18 часа

 

 

 

NSTEMI; нестабилна АР

Спешна интервенция

Вторична превенция

РСІ

Без ре-перфузионна терапия

 

Аспирин

250 mg i.v.

250 mg i.v.

100 mg дневно за цял живот

Тиенопиридини:

Клопидогрел

600 mg / 75 mg

300 mg

75 mg в продължение на 12 месеца за пациенти с нисък риск от кръвоизливи;

75 mg за цял живот за пациенти с непоносимост към аспирина

Прасугрел

60 mg /10 mg

 

10 mg за 12 месеца

GP-IІb/IIIa-рецепторни антагонисти:

Ептифибатид

1.болус 180μg/kg веднага

2. болус (180μg/kg) 10 мин. преди РСІ

2μg/kg/min 72-96 часа поддържаща доза

 

 

Тирофибан

0,4μg/kg/min за 30 мин.

0,1μg/kg/min за 48-96 часа

Абциксимаб

Болус 0,25μg/kg

0,125μg/kg/min за 12-24 часа


Автор:
Д-р Йоланта Силер-Матула, Клиника по клинична фармакология, Медицински университет Виена