Специализирано списание за хирургия и медицина: Здраве Ендокринология Висок HDL – нисък LDL-холестерол

Висок HDL – нисък LDL-холестерол

Печат

Висок HDL – нисък LDL-холестерол, рискови фактори за сърдечно-съдови заболявания, терапията на хиперлипидемията, Липопротеин a инфаркт на миокарда, Аполипопротеини хиперлипидемия, Високочувствителен C-реактивен протеин, Хомоцистеин нарства при недостиг на вит б12

 

Това ли е цялата истина?

През последните години се утвърдиха редица рискови фактори за сърдечно-съдови заболявания, които станаха и вече класически (табл. 1). Към тях спадат тези, свързани от една страна със стила на живот (тютюнопушене, недостатъчна двигателна активност), а от друга – с естествените дадености (пол, фамилно предразположение).

 

Рискови фактори и тяхната оценка

Тези рискови фактори са отговорни за 90% от общия риск при мъжете и за 94% от този при жените (Interheart Study). В многобройни проучвания са описани доказателства, че тези фактори имат значимо влияние за появата на сърдечно-съдовите заболявания и са обяснени, поне първоначално, техните механизми.
1 От класическите сърдечни рискови фактори (възраст, фамилна анамнеза, зависимост от никотина, артериално налягане, HDL-, LDL-холестерол и триглицериди) могат да се изведат отделни класове на риска за съответния пациент (сравни AGLA, Procam Score). Това стратифициране на риска от сърдечно-съдови заболявания позволява да се осъществява ефективен скрининг за първична превенция. След като се приложи този модул за изчисление, пациентът може да се причисли към една от трите рискови групи (табл. 2).

Знае се обаче, че по-голямата част, а именно две трети от пациентите със сърдечно-съдови инциденти, спадат към групата със среден или дори нисък риск. Също така важен е и фактът, че тези рискови профили имат по-лоша прогностична сила при гериатричните пациенти, отколкото при младите. Препоръки относно терапевтична профилактика се дават при >20%-риск за следващите десет години.
4

Междувременно в много представителни проучвания се описва, че определени терапевтични мерки имат положително влияние върху тези параметри. Тяхната оценка обаче все още не е еднозначна. Именно по отношение на хиперлипидемията засега все още липсват всеобщо признати цели за терапия; единодушно е мнението, че съществува линейна зависимост между нивата на холестерола и сърдечно-съдовите заболявания, дори независимо от другите рискови фактори. В терапията на хиперлипидемията определяща е корекцията на общия холестерол и на LDL-холестерола, но не на HDL-холестерола.
5 В зависимост от рисковия профил на пациента терапията трябва да се провежда по- агресивно.6


Първична и вторична превенция


Със споменатите модели за оценка на риска както в рамките на първичната, така и на вторичната превенция, може да се разработва стратегия за терапия или наблюдение, респ. и за други диагностични цели. Пациентите с нисък 10-годишен риск следва да се проследяват през 5 години и, ако е необходимо, да се класифицират отново. Ако пациентът има междинен по степен риск, е разумно да се проведат допълнителни изследвания, за да се получи детайлна картина на състоянието му. Със сигурност без допълнителни диагностични мерки тези пациенти би следвало да се изследват отново на всеки две, респ. на пет години. Пациентите от групата с висок риск имат нужда от незабавна терапия и от по-детайлно последващо изследване. От това следва колко е важно да се изследват възможно най-независимите рискови параметри за появата на сърдечно-съдово заболяване, което подобрява чувствителността на горепосоченото изчисление на риска.


Подходящи параметри за превенция


Според авторите, в настоящия момент много малко пациенти са подходящи за разширено диагностично изследване в рамките на първичната, и още по-малко внимателно подбрани – при вторична превенция:


Липопротеин a

Този гликопротеин, със структура, сродна на плазминогена, блокира тромболизата, поради което повишеното ниво на липопротеин a е свързано с повишен риск от инфаркт на миокарда. Съществуват и генетични промени, които могат да доведат до повишаване на липопротеин a. Все още липсват медикаменти за лечение на това патологично изменение, липсва и доказателството, че ниското ниво на липопротеин a понижава и риска от сърдечно-съдово заболяване. Ако при даден пациент съществува повишено средно ниво на класическите рискови фактори, нивото на липопротеин a може да потвърди тази класификация.9

Аполипопротеини

Аполипопротеините B и A1 изглежда заемат важно място в оценката на атерогенността при дислипидемия. Чрез изчисляване на съотношението между аполипопротеин B и A1 може да се направи по-добра оценка на тежестта на хиперлипидемията. Високият аполипопротеин B, респ. високото съотношение аполипопротеин B/A1 изглежда има антиатерогенен ефект. Предимството е във факта, че лабораторното определяне на аполипопротеините не се влияе от комплайънса на даден пациент, а измерванията са стандартизирани, за разлика от тези на холестерола. Именно при пациентите с нееднозначни резултати или комплексни съпътстващи заболявания аполипопротеините могат да дадат информация за сърдечно-съдовия риск.10, 11

Високочувствителен C-реактивен протеин

Отдавна се коментира възпалителната компонента при ССЗ. Успоредно с CRP потенциални маркери биха били още провъзпалителните цитокини или левкоцитите. Очевидно, причинителят на тази възпалителна реакция е увредената съдова стена, напр. от зависимост от никотина или от хипертония. От Американската сърдечна асоциация се препоръчва определяне на високочувствителен CRP (hsCRP) при пациенти с умерен риск (клас IIA, доказателство B). Стойности на hsCRP от 1 до 3mg/l означават среден риск (респ. повишаване на риска), hsCRP >3mg/l е знак за наличен висок риск.12

Хомоцистеин

Той е междинен продукт от обмяната на метионина; може да нарасне силно или при недостиг на витамин B12, фолиева киселина, или и поради генетични мутации (MTHFR- мутация), респ. при консумация на никотин и при бъбречна недостатъчност. Хомоцистеинът повлиява редица процеси в съдовата стена, прокоагулаторни субстанции и променя тромбогенните свойства на ендотела. Хиперхомоцистеинемията е свързана с до 10% повишен риск от инфаркт на миокарда. Измерването на хомоцистеина може да даде информация за риска най-вече при пациенти с умерен риск, респ. (млади) пациенти след прекаран инфаркт на миокарда без (класически) рискови фактори, както и при много възрастни пациенти без други рискови фактори. Чрез заместително лечение с фолиевата киселина и витамин B12 се цели постигане на стойност на хомоцистеина от <10μmol/l.14

Дебелина на
интима медия
Чрез ултразвук може да се измерва дебелината на интима медия в каротидните артерии (Intima Media Thickness – IMT), която е утвърдена като достоверен, неинвазивен метод за определяне на риска от атеросклероза. От една страна той може да се прилага в комбинация с класическите рискови фактори, а от друга – IMT служи за независим рисков фактор за бъдещи сърдечно-съдови инциденти. Чрез този метод атеросклеротичната плака може да се проследява от самото начало и за по-продължително време. Установено е, че терапевтичните мерки, отнасящи се до класическите рискови фактори, имат позитивен ефект върху IMT.15

Съотношение талия-ханш

То е лесно приложим индекс за оценка разпределението на телесните мазнини. Не се препоръчва да се прилага индексът на телесната маса (BMI), тъй като той не дава сведения за разпределението на мастната тъкан. За тази цел може да се използва съотношението талия-ханш (Waist-to-Hip-Ratio). При мъже с нормално телесно тегло то е <0,9, а при жените - <0,8. Мъжете с 0,9–0,99 са с наднормено тегло, респ. жените с 0,8–0,84. Затлъстяване имат мъжете със съотношение >1, респ. жените с >0,85.

Извод


Като цяло класическите рискови фактори, респ. тяхната оценка с помощта на различни количествени показатели и точкови системи, позволяват добра предварителна селекция на пациентите по отношение на сърдечно-съдовите заболявания. Предиктивната им стойност е потвърдена с помощта на много проучвания сред голям брой пациенти; едновременно с това съществуват определени ограничения (по-голямата част от пациентите в категорията нисък или междинен риск, гериатричните пациенти). Поради това е необходимо да се използват и други фактори, за да се улесни вземането на решение относно нуждата от профилактика. Като допълнителни, а и независими рискови фактори се споменават и много други параметри, респ. методи на изследване. Събраните данни все още не са толкова много, поради което се защитават разнообразни мнения. За авторите посочените по-горе изследвания изглежда са достатъчно проучени, за да може да се предприема допълнително стратифициране на риска въз основата на вече утвърдените методи.

Табл. 1: Класически рискови фактори

Рискови фактори

Първопричинни рискови фактори

Свързани рискови фактори

Употреба на никотин

Социален статус

Висок LDL-холестерол

Повишени протромботични фактори

Нисък HDL-холестерол

Инфекциозни, възпалителни параметри

Хипертония

Хиперхомоцистеинемия

Хипергликемия

Повишен липопротеин а

Аполипопротеин В, респ. А1

Психологични фактори

Затлъстяване

 

Недостатъчна двигателна активност

 

Хранителни навици

 


Рисков сбор по AGLA и категории на сърдечно-съдовия риск

10-годишен риск за Швейцария в %

Висок риск

Среден риск

Нисък риск

0-24 т.                               <1

  • Известно ССЗ/атеросклероза
  • Захарен диабет
  • 10-годишен риск >20%

10-годишен риск* 10-20 %

10-годишен риск* <10%

25-31 т.                          1-2

32-41 т.                          2-5

42-49 т.                         5-10

 

 

 

50-58 т.                       10-20

* Абсолютен риск в % за период от 10 години да се получи смъртоносен сърдечен инцидент или несмъртоносен инфаркт на миокарда

> 58 т.                            >20

Табл. 2: Рисков сбор по AGLA за Швейцария (извадка) и категории на риска3

Използване на допълнителни параметри

Първична превенция

Класически рискови фактори (възраст, фамилна анамнеза, зависимост от никотина, АН, HDL-, LDL-холестерол и триглицериди)

 

 

Изчисляване на рисковата категория

 

Нисък риск

Умерен риск

Висок риск

Повторно изследване след 5 години

Липопротеин а

hsCRP

хомоцистеин

аполипопротеин В & А1

ІМТ

САС

 

 

 

 

 

Необходимост от незабавно лечение

 

Умерен риск

 

 

Повторно изследване след 2 години

 

Вторична превенция

Започнато лечение

Липопротеин а

hsCRP

хомоцистеин

аполипопротеин В & А1

ІМТ

САС

 

 

Повторно изследване след ½-1 година

 

Табл.3: Алгоритъм за прилагане на допълнителни параметри



Литература:
1 Wilson A: Cholesterol and coronary heart diasease – the facts 2008
2
Yusuf S, Circulation 2001; 104: 2746-53
3
www.agla.ch
4
Mathes P, Z Kardiol 2004; 93 Suppl 2: II/16–II/20
5
Langslet G et al, Tidsskr Nor Laegeforen 2008; 128(13): 1519-23
6
Hirschl M, Zeitschrift für Gefässmedizin 2008; 5 (1), 15-21
7
Briel M, BMJ 2009; 388: 92
8
Graham I, European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2007; 14 (supp 2): E1-40
9
von Eckardstein, JACC Vol 2001; 37(2), 434-9
10
Walldius G, Clin Chem Lab Med 2004; 42(12): 1355-63
11
Chan DC, Q J Med 2006; 99: 277–87
12
Thomas A, Circulation 2003; 107: 499-511
13
Clearfield M, JAOA 2005; 105: 409-16
14
www.dach-liga-homocystein.org/
15
Giannoukas AD, Vasa 2009 May; 38(2): 147-54
16
Nasir K, Circulation 2007; 116: 619-26
17
Yusuf S, Lancet, 2005; 366: 1640-9
18
Watson C, Clinical Science 2008; 114: 509–31
19
Yamada Y, N Engl J Med 2002; 347(24): 1916-23
20
Jernberg Th, European Heart Journal 2004; 25: 1486-93

Автор:
Д-р Виктория Кьониг, проф. д-р Андреас Р. Хубер
Адрес за кореспонденция: проф. д-р Андреас Р. Хубер, Болница на Кантона Аарау AG, Център по лабораторна медицина, Tellstrasse, 5001 Aarau