Специализирано списание за хирургия и медицина: Здраве Ендокринология Бариатрична хирургия при пациенти със захарен диабет тип 2

Бариатрична хирургия при пациенти със захарен диабет тип 2

Печат

Бариатрична хирургия и диабет тип 2, наднормено тегло лечение, метаболитна хирургия и диабет, бариатрична хирургия

 

Метаболитната хирургия (новото име на бариатричната хирургия заради влиянието й върху метаболизма) съществува вече повече от 60 години. 

Макар че основната й цел е свързана с редукцията на тегло, се оказва, че кръвната захар на оперираните пациенти спада само дни след интервенцията преди да е налице значително намаление на теглото. В последния си консенсус от 2009 година АДА включва бариатричната хирургия като част от стандартите за поведение при захарен диабет.

 

През 60-годишната си история хирургичните техники, свързани с бариатричните интервенции, са се променяли значително, като тази тенденция продължава и сега. В таблица 1 са представени най-често прилаганите хирургични интервенции. Трябва да се отбележи, че когато те включват “заобикаляне” на дуоденума, се наблюдава понижение на хормона грелин и повишаване на GLP-1 и PYY, което подобрява инсулиновата чувствителност, както и други метаболитни параметри.


Хирургична интервенция

Процедура

Техника

Заобикаляне на дуоденума

Roux en Y Gastric Bypass

(най-чест)

Горната част на стомаха се редуцира до обем от 30 мл като се свързва с йеюнума, разположен в непосредствена близост до дуоденума


Хирургична инцизия или лапароскопски



Да

Bilio-pancreatic Diversion with Duodenal Switch

Горната част на стомаха се редуцира до 300 мл със затваряне на дисталната част на стомаха. Дисталният край на тънкото черво се анастомозира с функциониращата част на стомаха



Хирургична инцизия




Да

Laparoscopic Adjustable Gastric Binding (LAGB)

Около горната част на стомаха се поставя силиконова лента, като по този начин се създава малка торбичка. Размерът й може да се настройва след време и това изисква медицинска намеса.




Лапароскопски




Не (най-малка ремисия на диабета)


Макар че нито лекарите, нито техните пациенти трябва да гледат на бариатричната хирургия като панацея, има все повече доказателства, които демонстрират нейната ефективност (особено при техниките, с които се заобикаля дуоденума) при редукцията/контрола на телесното тегло, подобрението на метаболитните параметри, редукцията на медикаментите за съпътстващи заболявания и подобрението на други състояния като сънна апнея и еректилна дисфункция при мъжете.

Систематичният преглед и мета-анализ на англо-езичната литература показват пълна обратимост на диабет тип 2 (дефинирана като спиране на всички антидиабетни медикаменти и нормализиране на кръвно-захарните нива) в 77% от случаите. Този процент се повишава до 85%, когато се вземат предвид и пациентите, при които се наблюдава подобрен гликемичен контрол, а подобряването на диабета се съпътства от средна редукция на тегло с около 41 kg (65% от излишното тегло). Свързаната с диабета смъртност е редуцирана с феноменалните 92%.

Изследванията показват, че ремисията на захарния диабет тип 2 в съчетание с достатъчна редукция на тегло се наблюдава при пациенти с по-малка давност на диабета. Причините за това изглежда са свързани с: по-голям β-клетъчен резерв (както на инсулин, така и на амилин), по-голям ефект върху инсулиновата чувствителност и благоприятно действие върху чревните хормони (инкретините). През 2009 г. на срещата на Американската асоциация по метаболитна и бариатрична хирургия е представено проучване, включващо дългосрочно проследяване, което сочи, че пациентите, имащи най-голяма вероятност да получат рецидив на диабета, за период от 16 години са възвърнали най-голяма част от загубеното тегло (40% са възстановили 20% от теглото си) или са получавали инсулин преди хирургичната интервенция (70%). Повече от 75% от тези, които са използвали промяна в начина на живот и над 65% от употребяващите перорални медикаменти, продължават да са в ремисия на диабета.

АДА насърчава включването на бариатричната хирургия в препоръките за 2009 година. Те са изброени по-долу, заедно със степента им на доказателственост:

  • Бариатричната хирургия трябва да се обсъжда при възрастни с ИТМ>35 kg/m2 и диабет тип 2, особено ако диабетът се контролира трудно само с промяна в начина на живот и фармакологични средства; (В)
  • Пациентите с диабет тип 2, които са претърпели бариатрична интервенция, имат нужда от доживотна промяна в начина на живот и медицинско наблюдение (Е);
  • Макар малки проучвания да демонстрират благоприятното въздействие върху гликемичния контрол при пациенти с диабет тип 2 и ИТМ 30-35 kg/m2, все още няма достатъчно данни, за да се препоръчва хирургична интервенция при пациенти с ИТМ<35 kg/m2 извън целите на научната дейност. (Е)

В заключение може да се каже, че е добре да се има предвид успеха на метаболитната хирургия, както по отношение редукцията на тегло, така и по отношение на гликемичния контрол, както показват резултатите от Diabetes Prevention Program Outcomes Study (продължение на DPP), които са публикувани в Lancet (е-pub 10-29-09). Макар участниците в групата с промяна в начина на живот да поддържат загубата на тегло от 1,8 kg 10 години по-късно и имат най-голямо намаление в прогресията от предиабет към диабет тип 2 в сравнение с групите на метформин и плацебо, това представлява незначителна редукция на тегло в сравнение с резултатите от метаболитната хирургия. Независимо от това, преминаването към здравословен начин на живот и редукцията на тегло винаги са от полза.



Автор: Hope Warshaw, MMSc, RD, CDE, BC-ADM, PRESENT Diabetes Contributing Nutrition Editor