Специализирано списание за хирургия и медицина: Здраве Гинекология Миома на матката - етиология и рискови фактори

Миома на матката - етиология и рискови фактори

Печат

Миома на матката, миома рискови фактори, григор горчев, най-честият тумор при жената, миомните възли

Миомата на матката (ММ) е бенигнен пролиферативен тумор в репродуктивната възраст с възловат вид, ограничен с псевдокапсула, произхождащ от мускулните и съединителнотъканните клетки на матката, поради което носи следните наименования — fibromyoma, myofibroma, leiomyofibroma, fibroleiomyoma, myoma, fibroma, fibroid.


MM е най-честия тумор при жената, произхождащ от матката и разположен в малкия таз. Повече от 30% от жените имат фиброидни тумори. ММ е типична за възрастовата група 40—50 г. с регресията им в постменопаузата. При ултразвуково изследване се доказват около 4% при жени от 20 до 30 години, от 11 до 18% при жени от 30 до 40 години, и 33% от 40 до 60 години Някои проучвания съобщават за честота в широки граници — от 5,4 до 77%.
В 20—25% се среща в репродуктивната възраст, като истинската честота е около 50% по аутопсични данни. ММ е една от най-честите причини за хоспитализация до 1/3 от всички хоспитализирани жени по гинекологични причини.

Етиология
Смята се, че миомите (М) са моноклонални тумори, резултат от соматични мутации на една неопластична клетка.

Генетични фактори
Наличието на фамилност при миоматозната болест насочва вниманието към проучвания, свързани с откриването на гени, свързани с ММ.
При 40—50% от случаите се откриват кариотипни аномалии в хромозомите — t( 12; 14)(q 15;q23,24). del(7)(q22q32), 6p21, lOq, тризомия 12, делеция на 3q Brosens и др. [9] в свое проучване на 21/ М откриват връзка между цитогенетичниг анома ши и анатомичната локализация на миомните възли. Те заключават, че субсерозните миомни възли имат редица цитогенетични аномалии, с равнени със субсерозните и с интрамуралните миомни възли — 12% срещу 35% и 29% респ.
Много наследствени заболявания се срещат с М, като автозомно-доминантна фамилна кожна лейомиоматоза и карцином на бъбрека, делеция на на туморсупресорния ген фумаратхидратаза.

Нова ера в превенцията на сраствания след гинекологични манипулации

Открити са 145 гена, имащи отношение към развитието на М, като 78 са субрегулаторни (намалено производство на протеини със специфична активност) и 67 са свръхрегулаторни (повишено производство на протеини със специфична активност), т.е., те са супресивни и растежни фактори.
Доказано е наличието на 4 свръхекспресирани гена, които кодират производството на фактори, определящи миомния растеж (doublecortin,calpain 6, interleukin-17 b, proteolipid-protein 1).
Три гена определят ангиогенния профил на М, съответната на това редукция на микроваскуларната мрежа в нея (CTGF; CYR61, COL4A2).
Открита е липсата на ген, блокиращ растежа CCN5 в миомните клетки. Не се намират различия в експресията на гени, отго ворни за хормоналните рецептори и техните кофактори.
Значителна разлика се открива в ни вата на растежни фактори (dermatopontin, caldesmon,VERF), които са с понижена експресия, спрямо повишена такава на versican, P311,TGBF-3.

Направете безплатна консултация с гинеколог в MySurgery.bg

От тези данни се прави заключение, че миомният фенотип се определя от нарушения в регулацията на гени, които продуцират екстрацелуларен матрикс.
Хормонални фактори
Епидемиологичните данни доказват ролята на хормоните в развитието на ММ, като многобройни - проучвания разкриват интимните им механизми на действие.
1. Доказана е ролята на естрогеновото ниво (Е) на място в миомните възли. Миомните клетки съдържат ензима ароматаза до 25 пъти повече от нормалните клетки. Този ензим катализира процеса на превръщането андростендион-тестостерон-естрон-естрадиол. Тези локално високи нива стимулират по паракринен/автокринен/интракринен път клетъчния растеж. Този процес в репродуктивната възраст се определя от овариалните естрогени (Е), т.е. от естрогените, образувани при фоликутарния растеж. При постменопаузата този източник на Е постепенно се изчерпва и превалира надбъбречната продукция на андростендиона, чиято стойност е близка до тригерната зона на ароматазата и локалната продукция на Е се подсигурява за дълго време, което определя и бавното намаляване размера на М. С напредване на възрастта естествено намалява надбъбречната продукция на андростендиона и съответно намалява размерът на М. Потискането на локално високите нива на Е е важна точка в лечението на М във възрастта на критично хипоестрогенни състояния перипостменопауза и разкрива възможности за медикаментозно лечение (GnRH, SERM селективни Е-рецепторни фактори, ароматазни инхибитори).

2 Данните за ролята на прогестините (П) са противоречиви. В редица проучвания се изтъква тяхната протективна или индиферентна роля, определяща се от супресорния ефект на продължителна П терапия, потискане на инсулиноподобен растежен фактор (РФ). В други се изтъква тяхната стимулираща митотична активност чрез епидермалния растежен фактор и потискане на тумор-некрозис фактор или индиферентност — нарастване на М по време на бременност, неоказване влияние или минимално такова при приложението на левоноргестрел-интраутеринна система (JLNG-IUS).

3. HGH нивото намалява по време на бременност, но хормон с подобна структура и биологична активност — HPL, се появява в този период, което показва, че бързото нарастване на М по време на бременност може да е резултат от синергичното действие между HPL и Е.

4. Растежни фактори (РФ). РФ със значение за миомната болест са: епидермален, базален фибробластен, инсулиноподобен, тромбоцитен, съдов, ранен растежен отговор-1, супресорен протеин р53, тумор-некрозис фактор, матриксни металопротеази-2, 9 и др. Дисрегулацията в действието на тези фактори е генетично обусловена.

Рискови фактори

Високорискови фактори са 40-годишна възраст, афроамериканки произход, фамилна обремененост, липса на раждания, обезитас.
Нискорискови фактори са 5 раждания, постменопауза, продължителен прием на орални контрацептиви (ОК), тютюнопушене, използване на депо медроксипрогестерон ацетат (Depo-Provera). Към тях спадат също:
1) факторите на околната среда;
2) расата — честотата на М е значително по-висока при афроамериканките — до 80%;
3) обезитас, обменните нарушения, хормоналните заболявания;
4) ранното менархе и продължителността на периода до настъпване на менопаузата;
5) инфертилитетът;
6) възрастта на първото раждане;
7) броят на ражданията и бременностите;
8) оралните контрацептиви — прием на високо дозирани естрогенни орални контрацептиви;
9) хормонозаместителната терапии

 

1. Adamson. G. Myomectomy: GnRH analogs and ad­hesions. -Pog On. Biol. Res., 1993, 381, 155.

2.  Aharoni, A., A. Reiter, D. Golan et al. Patterns of growth of uterine leiomyomata during pregnancy: a prospective longitudinal study. — BJOG, 1988, 95, 510.

3.  Alessandri, F, E. Mistrangelo, D. Lijoi et al. A pro­spective, randomized trial comparing immediate ver­sus delayed catheter removal following hysterectomy. — Acta. Obstet. Gynecol. Scand., 2006, 85, 716.

4.  American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion. Uterine artery emboliza­tion. - Obstet. Gynecol., 2004, 103, 403.

5.  Am. J. Obstet. Gynecol., 1988, 158, 903. Am. Fam. Physician., 2007, 75, 1503-1508. Copyright © 2007 American Academy of Family Physicians

6.   Baggish, M. S., E. H. Sze, G. Morgan. Hysteroscopic treatment of symptomatic submucous myomata uteri with the Nd:YAG laser. — J. Gynecol. Surg., 1989, 5,27.

7.  Baird, D. T., T. A. Bramley, T. A. Hawkins et al. Effect of treatment with LHRH analog Zoladex on binding of oestradiol, progesterone and epidermal growth factor to uterine fibromyomata. — Horm. Res., 1989, 32, 154.

8.  Babalola, Е. O., A. E. Bharucha, C. D. Schleck et al. Decreasing utilization of hysterectomy: a population- based study in Olmsted County, Minnesota, 1965— 2002. - Am. J. Obstet. Gynecol., 2007, 196, 214.

9.  Brosens, I., J. Deprest, P Dal Cin et. al. Clinical sig­nificance of cytogenetic abnormalities in uterine myo- mas. - Fertil. Steril., 1998, 69, 232.

10.   Buchi, K. A., P J. Keller. Cytoplasmic progestin re­ceptors in myomal and myometrial tissues. — Acta Obstet. Gynecol. Scand., 1983, 62, 487.

11.  Buchi, K. A., P J. Keller. Estrogen receptors in nor­mal and myomatous human uteri. — Gynecol. Obstet. Invest., 1980, 11, 59.

12.   Buttram, V. C., R. C. Reiter. Uterine leiomyomata: etiology, symptomatology, and management. — Fer­til. Steril., 1981, 36, 433.

13.  Campo, S., V. Campo, P Gambadauro. Short-term and long-term results of resectoscopic myomectomy with and without pretreatment with GnRH analogs in premenopausal women. — Acta. Obstet. Gynecol. Scand., 2005, 84, 756.

14.  Carlson, K., B. Miller, Е Flowler. The Maine Wom­en's Health Study: I. Outcomes of hysterectomy. — Obstet. Gynecol., 1994, 83, 556.

15.  Carlson, K., D. Nichols, L Schiff. Indications for hys­terectomy. - N. Engl. J. Med., 1993, 328, 856.

16.  Chiaffarino, F., F. Parazzini, C. La Vecchia, S. Mar- sico, M. Surace, E. Ricci. Use of oral contracep­tives and uterine fibroids: results from a case-control study. - Br. J. Obstet. Gynaecol., 1999, 106, 857-860.

17.  Cincinelli, Е., F Romano, P S. Anastasio et. al. Trans­abdominal sonohysterography, transvaginal sonogra­phy, and hysteroscopy in evaluation of submucous myomas. — Obstet. Gynecol., 1995, 85, 42.

18.  Cohen, L. S., R. Е Valle. Role of vaginal sonography and hysterosonography in the endoscopic treatment of uterine myomas. — Fertil. Steril. 2000, 73, 197.

19.  Corson, S. L. Hysteroscopic diagnosis and operative therapy of submucous myoma. — Obstet. Gynecol. Clin. North. Am., 1995, 22, 739.

20.   Corson, S TL, P G. Brooks. Resectoscopic myomec tomy. - Fertil. Steril., 1991, 55, 1041.

21.   Coutinho, E., G. Boulanger, M. Goncalves. Regres­sion of uterine leiomyomas after treatment with gestrinone, an antiestrogen, antiprogesterone. — Am. X Obstet. Gynecol., 1986, 155, 761.

22.  Cramer, S. F, A, Patel. The frequency of uterine leio­myomas. - Am. J. Clin. Pathol., 1990, 94, 435.

23.  Davids, A. Myomectomy: surgical techniques and re­sults in a series of 1,150 cases. — Am. I. Obstet. Gy­necol., 1952, 63, 592.

24.  Dawood, M. Y., F S. Khan-Dawood. Plasma insulin­like growth factor-I, CA-125 estrogen and proges­terone in women with leiomyomas. — Fertil. Steril., 1994, 61, 217»

25.    DeCherney, A., R. Maheux, M. Polan. A medical treatment for myomata uteri. — Fertil. Steril., 1983, 39, 429.

26.   Di Lieto, A., M. De Falco, F. Pollio et al Clinical re ­sponse, vascular change and angiogenesis in gonadu tropin-releasing hormone analogue-treated women with uterine myomas. — J. Soc. Gynecol. Investig., 2005, 12, 123.