Специализирано списание за хирургия и медицина: Журнал К. Недялков, В. Грозев, Л. Бешев и кол.Clostridium septicum газова гангрена с фулминантно протичане и фатален изход при пациент с диабет - клиничен случай и обзор на литературата.Журнал "MySurgery.bg", Април 2014. ISSN: 1314-6785

К. Недялков, В. Грозев, Л. Бешев и кол.Clostridium septicum газова гангрена с фулминантно протичане и фатален изход при пациент с диабет - клиничен случай и обзор на литературата.Журнал "MySurgery.bg", Април 2014. ISSN: 1314-6785

Е-мейл Печат

Clostridium septicum газова гангрена с фулминантно протичане и фатален изход при пациент с диабет – клиничен случай и обзор на литературата

К.Недялков1, В.Грозев1, Л.Бешев2, Д.Нгуен1, П.Мирочник1, В.Едрева3, Е.Филипов1, В.Великов2, Б.Цанков2, С.Илиев1

1 Отделение по Коло-проктология и Гнойно-септична хиругия

2 Отделение по съдова хиругия

3 Микробиологична и Вирусологична лаборатория

УМБАЛ „Д-р Георги Странски“ гр. Плевен

Медицински Университет – Плевен

 

Въведение

Газовата гангрена (клостридиална мионекроза) е сравнително рядко срещана хирургична инфекция, обикновено асоциирана с предистория за травматични увреждания. Случаите на посттравматична газова гангрена най-често се причиняват от Clostridium perfringens и по-рядко от други представители на рода Clostridium oedematiens, Clostridium septicum, Clostridium histolyticum. C. septicum е главна причина за развитие на спонтанна, нетравматична газова гангрена, като във висок процент случаите се свързват с неопластични процеси, имуносупресия, хематологични заболявания или диабет. Ние описваме рядък случай на газова гангрена причинена от C.septicum при диабетик, след интрамускулна инжекция и без данни за малигнен процес.

Клиничен случай

Касае се за 55-годишен диабетик от мъжки пол, постъпил по спешност в Клиниката по колопроктология и гнойно-септична хирургия на УМБАЛ „Д-р Георги Странски“ – Плевен. Пациентът съобщава за убождане на лявото ходило на железен предмет (гвоздей) три дни по-рано. Поради възникнал тежък болков синдром и оток на лявото ходило е извършена хирургична обработка (инцизии) в друго лечебно заведение, при което е открит газ в тъканите и пациента веднага е насочен за лечение към УМБАЛ – Плевен със съмнение за некротизираща газообразуваща инфекция.

При хоспитализацията (21.30 часа на 16.09.2013 год.) пациентът е в увредено общо състояние, с изразен интоксикационен синдром, афебрилен, контактен и ориентиран ало- и автопсихично. Заема активно положение в леглото. При прегледа се установява везикуларно дишане с единични сухи хрипове, умерено изразена тахикардия – пулс 90 удара/мин., ритмичен. Глухи сърдечни тонове без шумове и значителна хипотония – RR 85/60 mm Hg. Корем на нивото на гръдния кош, респираторно подвижен, мек, палпаторно неболезнен, с физиологична перисталтика. Черен дроб – увеличен на два пръста под ребрената дъга, далак – неувеличен. От локалния статус – невитално ляво ходило, множество инцизии, крепитации в меките тъкани около глезена и отслабен пулс на аrteria poplitea sinistra. От направената нативна рентгенография на ляво ходило : костна структура –  интактна, наличие на множество слаби сенки (газ)  в меките тъкани на ходилото. Извършена е предоперативна консултация със специалист по вътрешни болести, който дава заключение, че статуса позволява оперативно лечение в спешен порядък. От консултацията със съдов хирург е установен запазен пулс на arteria femoralis communis (AFC), а.poplitea двустранно и липсващи пулсации на стъпалните артерии двустранно. Заключение: Thrombosis chronica a. tibialis utriusque. От лабоpаторните изследвания: левкоцити – 20.4х109/l с 89.2% гранулоцити; кръвна захар – 15.6 mmol/l; креатинин – 178 mmol/l; протромбиново време – 52.2%;  INR – 1.4; Na – 132 mmol/l; K – 3.0 mmol/l.  Коморбидитет – диабет на инсулиново лечение с лош контрол, периферна артериална болест.

Един час след приемането е предприета спешна оперативна интервенция в следния обем: надлъжни инцизии по латерална, медиална и предна повърхност на лявата подбедрица при което са отворени фасциите и е установен изразен оток на субфасциалните меки тъкани. Мускули – витални, с розов цвят, кръвонапълнени, реагиращи при дразнене с електрокатер. В подкожния ексудат са установени единични газови мехурчета, но поради неангажирането на мускулите се преценява, че не се касае за газова гангрена. Взет е материал за микробиологично изследване, който не поражда бактериален растеж до 72-ия час. Извършен е обилен лаваж  с кислородна вода и браунол и превръзка с марлени ленти напоени с кислородна вода. Назначена е медикаментозна терапия :  Medaxon 2x1g; Flagyl 3x500mg; Fraxiparin 2x0.6ml субкутанно; Pentophylin 2x2amp.

 Газова гангрена при болни от диабет, газова гангрена лечение, лечение на газова гангрена, гангрена симптоми, гангрена на крака, диабетна гангрена

 

Фиг.1: Сътояние на лява подбедрица след проведената хирургична обработка. Мускулите на подбедрицата са със запазен виталитет

 

На следващия ден сутринта към 8.30 часа пациентът се оплаква от остро настъпил тежък болков синдром в дясната глутеална област и дясното бедро. При насочено повторно снемане на анамнеза той съобщава за мускулна манипулация (апликация на нестероидно противовъзпалително средство мускулно), извършена предходния ден в домашни условия. Клиничния преглед установява липса на пулсации на АFC и дистално вдясно при запазени вляво. От локалния статус – regio glutea dextra с променена кожа, ливидно оцветена, палпаторно напрегната с данни за възпалителен инфилтрат и крепитации, достигащи до дистална трета на дясната подбедрица. Перкуторно – изразен тимпанизъм по цялата глутеална повърхност, ангажиращ задната повърхност на бедрото. На консилиум между общи и съдови хирурзи се прецени, че се касае за фудроянтно развиваща се газообразуваща инфекция с вероятен произход некоректна мускулна манипулация и възможна остра тромбоза на аrteria iliaca dextra. Взе се решение за оперативно лечение по витални индикации. От направения предоперативен КАС – тежка метаболитна ацидоза.

При постъпване в операционната зала (9.15 часа) – тежка хемодинамична нестабилност – RR 70/40 mmHg  , тежък интоксикационен синдром с наличие на количествено нарушение в съзнанието. Предприеха са предоперативни реанимационни мерки в пълен обем след което се пристъпи към оперативна интервенция, осъществена от мултидисциплинарен екип. Лечението започна с ревизия на AFC dextra с катетър на  Фогарти, при което не се екстрахираха тромби в магистралните съдове проксимално и дистално. Взе се  аспират за микробиологично изследване от фулминантно формиращите се в дясната глутеална област хеморагични були. Продължи се с инцизии, започващи от regiones  lumbalis et sacralis dextrae, продължаващи по латералната и задната повърхност на дясно бедро, както и две инцизии на подбедрица – антеролатерално и дорзално. При отварянето на фасциите се освободи голямо количество газ с неприятна сладникава миризма, а мускулите се намериха некротично променени и оточни без наличие на гноен ексудат. Тежък компартмант синдром и липса на кървене. Взе се материал за микробиологично изследване – аспирати и части (биопсии) от мускулите. Инцизиите се съединиха субфасциално и лаважираха обилно с кислородна вода. Във футлярите се поставиха 4 тръбни дрена, фиксирани за кожата. Раневите повърхности се тампонираха с Микулич-компреси, напоени с кислородна вода.

 


Газова гангрена при болни от диабет, газова гангрена лечение, лечение на газова гангрена, гангрена симптоми, гангрена на крака, диабетна гангрена


Фиг.2: Положение на пациента върху операционната маса. Поради тежкиаят газов оток на дясна глутеална област десният крак не може да легне върху маса


Газова гангрена при болни от диабет, газова гангрена лечение, лечение на газова гангрена, гангрена симптоми, гангрена на крака, диабетна гангрена


Фиг.3: Положение на пациента върху операционната маса. Вижда се разликата в размерите на двата крака.

 

Газова гангрена при болни от диабет, газова гангрена лечение, лечение на газова гангрена, гангрена симптоми, гангрена на крака, диабетна гангрена


Фиг.4: Дясна глутеална област. Ясно се вижда промяната в цвета на кожата, стриите и наличието на хеморагични були

 

Газова гангрена при болни от диабет, газова гангрена лечение, лечение на газова гангрена, гангрена симптоми, гангрена на крака, диабетна гангрена

Фиг.5 Инцизии в областта на бедрото и подбедирцата. Подлежащите мускули са некротични.

 


Газова гангрена при болни от диабет, газова гангрена лечение, лечение на газова гангрена, гангрена симптоми, гангрена на крака, диабетна гангрена


Фиг.6: През инцизиите пролабират оточни некротични мускули. Отделя се обилно количество газ със сладникава миризма.



Газова гангрена при болни от диабет, газова гангрена лечение, лечение на газова гангрена, гангрена симптоми, гангрена на крака, диабетна гангрена


Фиг.7: Мускули на подбедрицата с тежка степен на оток и некроза


Газова гангрена при болни от диабет, газова гангрена лечение, лечение на газова гангрена, гангрена симптоми, гангрена на крака, диабетна гангрена


Фиг.8: Инцизии на педрото и подбедрицата. Поставени са промивни тръбни дренажи във футлярите.


Газова гангрена при болни от диабет, газова гангрена лечение, лечение на газова гангрена, гангрена симптоми, гангрена на крака, диабетна гангрена

Фиг.9: Краен изглед след операцията. Следва тампониране на раневите повърхности с Микулич-компреси напоени с кислородна вода 3% разтвор

Пациентът беше преведен в реанимационно отделение в крайно тежко общо състояние (11.30 часа). Медикаментозна терапия: водно-солеви разтвори; катехоламинова перфузия; Tazocin 3x4.5g; Flagyl 3x500mg; изкуствена белодробна вентилация. Въпреки спешната оперативна интервенция, предприетите реанимационни мероприятия и адекватната антибиотична терапия, пациента завърши с exitus letalis. Близките на пациента отказаха аутопсия по религиозни причини.

От всички материали, взети по време на втората оперативна интервенция са изготвени директни микроскопски препарати, оцветени по Грам и с метиленово синьо. Култивирането е извършено върху среда на Шедлер, тиогликолатна среда, среда на Комкова и среда на Уилсон-Блер (за анаеробни бактерии) и върху кръвен агар с 5% овнешка кръв, среда на Левин и трипсин-глюкозов бульон (за аеробни бактерии). Директната бактериоскопия от всички материали показа наличие на голямо количество груби, дебели, Грам-положителни пръчки с успоредни стени и отсечени краища с морфология на клостридии. В някои от препаратите (от мускулна тъкан) се наблюдаваха мускулни влакна в разпад, липса на полиморфонуклеарни левкоцити, както и спори. При аеробно култивиране – липса на бактериален растеж. При анаеробно култивиране – наличие на голямо количество газ в средата на Комкова и по-малко в Уилсон-Блер още на втория час след инокулиране на средите. На 24-ия час – наличие на пълзящ, наподобяващ паяжина растеж върху средата на Шедлер с потъмняване на средата и силна неприятна миризма. Окончателната идентификация е извършена с автоматизирана система (mini API, bio Merieux, France). От всички материали е идентифициран Clostridium septicum с добро ниво на достоверност до вид.

 Газова гангрена при болни от диабет, газова гангрена лечение, лечение на газова гангрена, гангрена симптоми, гангрена на крака, диабетна гангрена

Фиг.10: Директен микроскопски препарат от мускулна биопсия оцветен по Грам. Виждат се лизирани мускулни влакна, множество Грам-положителни пръчици с морфология на клостридии и липса на левкоцити



Газова гангрена при болни от диабет, газова гангрена лечение, лечение на газова гангрена, гангрена симптоми, гангрена на крака, диабетна гангрена


Фиг.11: Растеж на среда на Уилсън-Блеър (вляво) и в среда на Комкова (вдясно)

Дискусия

Газовата гангрена възниква най-често при големи, дълбокопроникващи рани на мускули и тъкани в условия, способстващи за лесното им замърсяване с патогенни клостридии от външната среда – почва, дрехи, фекалии. Микроорганизмите, причиняващи инфекцията могат да бъдат разделени на три групи – активно-патогенни видове (C.perfringens, C.oedematiens, C.septicum), по-слабо патогенни видове (C.histolyticum, C.sporogenes), както и видове, които обикновено не са патогенни, но могат да упражнят ефект в присъствието на патогенните представители (C.falax, C.bifermentans, C.tertium, C.sordellii) [1]. C.septicum много  често се открива в почвата, обаче е един от редките причинители на инфекцията.

Класическите случаи на газова гангрена са характерни за военновременния травматизъм и се причиняват най-често от C.perfringens. По литературни данни честотата на тази инфекция намалява от 5% през Първата световна война до 0.0002% през Виетнамската война. Този факт се обяснява както с по-ранната диагностика, така и с напредъка в лечението на инфектираните рани [2 – 5]. Обратно на това се наблюдава увеличение на случаите на газова гангрена причинени от C.septicum сред цивилното население. Alpern и Dowell намират само 11 случая на C.septicum газова гангрена описани в световната литература между 1940 и 1967 година [6].  Koransky и съавт. представят 27 собствени случая за периода 1963 – 1968 година и още 59 пациенти за периода 1969 – 1977 год. лекувани в техния център [7]. Според Katlic и съавт. увеличаването на броя на случаите до голяма степен се дължи на подобряването на лабораторните техники за култивиране на анаероби [8]. Направеният от нас обзор на литературата ни дава основание до обобщим, че вероятната причина за увеличаване на случаите на C.septicum газова гангрена е нарастващия брой имунокомпрометирани пациенти [ 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15]. Предразполагащите фактори за развитие на C.septicum газова гангрена включват неоплазми на дебелото черво, дивертикули, гастроинтестинална хирургия (основно при възрастни), левкемия и лимфопролиферативни заболявания (основно при деца), както и химиотерапия, радиационна терапия и СПИН при всички възрастови групи [9, 10, 15, 16]. Към рисковите фактори могат да бъдат отнесени медикаментозна имуносупресия и лошоконтролиран диабет [2, 10, 14, 15, 17]. Повечето автори изтъкват връзката между неопластични процеси на дисталния гастроинтестиналния тракт и развитието на спонтанна газова гангрена причинена от C.septicum. Обяснението за тази релация е, че вследствие на малигнения процес, поради неоангиогенезата и нарушаването на мукозната бариера се създават условия за инвазия на C.septicum като част от нормалната флора на дебелото черво, в кръвообращението [2, 11, 13, 16]. Това води до мултифокално локализиране на инфекцията в много от случаите [2, 8, 10, 11, 12].

За разлика от класическата газова гангрена, причинена от C.perfringens, при която за входна врата на инфекцията се приемат открити травматични увреждания, случаите на C.septicum газова гангрена след травма са рядкост [2, 10, 16, 17]. При нашия пациент са налице два от гореизброените рискови фактори – лошо контролиран диабет и некоректна мускулна манипулация. Липсата на анамнестични и клинични данни, както и на множествена локализация на инфекцията и запазената имунокомпетентност (от ПКК) ни дават основание да приемем за минимална вероятността за наличие на малигнен процес. Изключваме и възможността инфекцията да е с произход пункционната рана  на лявото ходило поради отсъствието на клинични и микробиологични данни за клостридиална газообразуваща инфекция в тази област. В такъв случай най-вероятната входна врата за възникване на инфекцията остава некоректната мускулна манипулация. В анализираната от нас литература намерихме само няколко случая на постинжекционна C.septicum газова гангрена [17, 18]. Като допълнителен утежняващ фактор за развитието на патологичния процес приемаме и апликацията на медикамент с увреждащо тъканите действие [1].

В клиничен аспект фудроянтното протичане на C.septicum газовата  гангрена се   изразява в симптоматика, развиваща се в рамките на 5 – 72 часа [2, 11, 14, 15, 20]. След инкубационен период от няколко часа до максимум 3 дни следва остро начало на заболяването, предвестник на което е наличието на „кресчендо“ болка, достигаща до степен на нетърпимост [15] и несъответстваща на първоначално оскъдната физикална находка. Пациентите бързо развиват тежък интоксикационен синдром с количествени и качествени нарушения в съзнанието до степен на делир [15]. Картината се променя драматично в рамките на няколко часа с появата на крепитации, които съчетани с другите симптоми изясняват диагнозата. Едновременно с установяването на крепитациите се появяват и изменения в надлежащата кожа, която става блестяща, със стрии поради бързо увеличаващия се обем на тъканите от бурното газообразуване и променя цвета си към лилаво-черен [15]. Така повишеното налягане довежда до компартмант синдром с компресия на микроциркулацията и на магистралните съдове, какъвто наблюдавахме и при нашия пациент. Резултатът е отсъствие на пулс без наличие на тромбоза. Ние подкрепяме становището на Rai и съавт., че липсата на дистален пулс е много характерен белег на C.septicum газовата гангрена [10]. Това може да бъде причина за възникване на диференциално-диагностични затруднения.

В много от случаите, описани в литературата  авторите акцентират на бързото формиране на хеморагични були, изпълнени със сукървица [2, 9, 10, 11, 12, 21]. Описаните промени се дължат на бързата пролиферация на бактериите в засегнатите тъкани и продукцията на голямо количество екзотоксини с директно токсично действие върху полиморфонуклеарните левкоцити, еритроцитите, кардиомиоцитите и тубулния епител на бъбреците [22, 23, 24]. Това обяснява хеморагичния характер на течността в булите, както и отсъствието на полиморфонуклеарни левкоцти при директна бактериоскопия [9]. От повечето описани случаи прави впечатление и несъответствието между тежката клинична картина и бедната находка от лабораторните изследвания, както и липсата на фебрилитет [2, 14, 15].

Картината се задълбочава с развитие на септичен шок до няколко часа и полиорганна недостатъчност със срив на всички жизнени показатели. Обяснението за това може да се изведе от тежката кардиодепресия, развитието на тежка метаболитна ацидоза поради компрометирането на микроциркулацията от повишеното локално налягане в тъканите и хемолитичната анемия. Така развилата се картина на необратим шок компрометира комплекса от реанимационни мероприятия. По литературни данни смъртността се движи в рамките на 67 – 100%  при спонтанна C.septicum газова гангрена [15], като повечето пациенти загиват в първия ден от заболяването  [2, 8, 11, 12].  Според Gibson средната смъртност при клостридиални инфекции е около 25%, докато при C.septicum инфекциите смъртността е над 80% [11] и във всички случаи се асоциира със сепсис [25]. Други автори съобщават смъртност 80% при агресивно лекувани пациенти и 100% при нелекувани [26]. Ето защо ранното и агресивно хирургично лечение, съчетано с адекватна антибактериална терапия може да са животоспасяващи [9, 15].

Лечението на клостридиалната мионекроза трябва да включва симултантно провеждане на агресивна хирургична интервенция и адекватна антибактериаллна терапия. Хирургичната интервенция във всички случаи е от първостепенно значение [2, 10], като нейния обем до голяма степен зависи от анатомичната локализация на инфекцията и варира от инцизии с фасциотомии до ампутации [8, 10, 11]. Задължително е разкриването на тъканите в дълбочина и тяхната преоксигенация, която се постига локално с обилни лаважи и компреси с 3% кислородна вода. Съществуват вариации в препоръчителните антибиотици на избор, както и в дозовите им режими. Различните автори отдават предпочитание на пеницилин, клиндамицин, тазоцин, метронидазол, нови хинолони, цефазолин, хлорамфеникол, ванкомицин [2, 8, 11, 15]. Въпреки не винаги задоволителния изход от лечението, в последните години се налага мнението, че клиндамицина има по-добър ефект от пеницилина, тъй като блокира освобождаването на токсините при експерименти на животински модели [27]. Незадоволителните резултати от антибактериалната терапия могат да се обяснят и с микро- и макроциркулаторните нарушения, довеждащи до невъзможност за достигане на терапевтичните концентрации на антибиотика в засегнатите области.

Всепризнато е значението и мястото на хипербарната оксигенация в лечението на газовата гангрена [28]. В обширни проучвания на Rudge върху 1278 случая на газова гангрена, лечение което съчетава хирургична интервенция и антибактериална терапия, хипербарната оксигенация довежда до 80% преживяемост [29], а според Hart и Osterhout хипербарната оксигенация намалява смъртността от 70% на 25% [30]. Случаите на C.septicum газова гангрена се повлияват обаче по-слабо от хипербарна оксигенация, поради по-голямата му аеротолерантност в сравнение с други клостридии [31]. Допълнителен елемент в лечението е прилагането на противогазгангренозен серум в терапевтични дози и противогазгангренозен бактериофаг [28].

Заключение

Агресивното развитие на заболяването би могло да бъде повлияно само в ранните му стадии, когато все още няма изявено наличие на газ в тъканите. Повишаването на тъканното налягане от формирането на газ и изравняването му с артериалното, което води до загуба на пулс, според нас представлява крайна фаза на развитие на процеса в която той е нелечим. Специфичните локализации – глутеална мускулатура, предна коремна стена, фланг на корема, изключват възможността за ефективно лечение и предопределят смъртен изход.

Литература

  1. Тягуненко Ю., Т.Саркисян, Х.Киселинов. Медицинска микробиология и техника на микробиологичните изследвания. София, Медицина и физкултура, 1978;314-322.
  2. Wiersema B.M., Scheid D.K., Paradellis T. A rare trifocal presentation of Clostridium septicum myonecrosis. Orthopedics 2008;31(3):274.
  3. MacLeman J.D. Anaerobic infections of war wounds in the Middle East. Lancet 1943; 2:94-98.
  4. MacLeman J.D. The histotoxic clostridial onfections of man. Bacteriol Rev 1962;26:177-276.
  5. Brown P.W., Kinman P.B. Gas gangrene in metropolitan community. J Bone Joint Surg Am 1974;56(7):1445-1451.
  6. Alpern R.J., Dowell V.R. Clostridium septicum infections and malignangy. JAMA 1969; 209:385-388.
  7. Koransky J.R., Stargel M.D., Dowell V.R. Clostridium septicum bacteremia. Am J Med 1979;66:63-66.
  8. Katlic M.R., Derkac W.M., Coleman W.S. Clostridium septicum infection and malignancy. Ann Surg 1981;193(3):361-364.
  9. Stevens D.L., Musher D.M., Watson D.A., Eddy H., Hamill R.J., Gyorkey F., Rosen H., Mader J. Spontaneous, nontraumatic gangrene due to Clostridium septicum. Clin Inf Dis 1990;12(2):286-296.

10.  Rai R.K., Londle S., Sinha S., Campbell A.C., Aburiziq I.S. Spontaneous bifocal Clostridium septicum gas gangrene. J Bone Joint Surg Br 2001;83(1):115-116.

11.  Gibson M.A., Avgerinos D.V., Llaguna O.H., Sheth N.D. Myonecrosis secondary to Clostridium septicum in a patient with occult colon malignancy: a case report. Cases Journal 2008;1:300.

12.  Arteta-Bulos R., Karim S.M. Nontraumatic Clostridium septicum myonecrosis. N Engl J Med 2004;351:e15.

13.  Murray P.R., Rosenthal K.S., Pfaller M.A. Medical Microbiology 7th ed. Elsevier Saunders, Philadelphia, PA, 2013:327-338.

14.  Hartel M., Kutup A., Gehl A., Zustin J., Gross Lerlinden L.G., Rueger J.M., Lehmann W. Foudroyant course of an extensive Clostridium septicum gas gangrene in diabetic patient with occult carcinoma of the colon. Case Reports in Orthopedics, Volume 2013: Article ID 216382.

15.  Dylewski J., Drummond R., Rowen J. A case of Clostridium septicum spontaneous gas gangrene. CJEM 2007;9(2):133-135.

16.  Smith-Slatas C.L., Bourque M., Salazar J.C. Clostridium septicum infections in children: a case report and review of the literature. Pediatrics 2006;117(4):e796-e805.

17.  Kershaw C.J., Bulstrode C.J.K. Gas gangrene in diabetic after intramuscular injection. Postgradate Med J 1988:64:812-813.

18.  Harvey P.V., Purnell G.V. Fatal case of gas gangrene associated with intramuscular injection. Br Med J 1968;1:744-746.

19.  Heibl C., Knoflach P. Clostridium septicum causing sepsis with severe disseminated intravascular coagulation in a patient with Crohn,s disease. Am J Gastroenterol 2011;106(1):170-171.

20.  Risse M., Weiler G., Lignitz E., Oehmke H-J. Significance of iatrogenic letal gas gangrene infections. Pathologe 1993;14(2):96-100.

21.  Perry B., Waldo F. Gas gangrene necrotizing fasciitis in the upper extremity. J Surg Orthopedic Advances 2004;1357-1368.

22.  Tanabe K.K., Jones W.G., Barie S. Clostridia. Species and malignant disease. Surg Gynecol Obstet 1989;169(5):423-428.

23.  Stevens D.L., Troyer B.E., Merrick D.T. Letal effects of purified alpha- and theta- toxins from Clostridium perfringens. J Inf Dis 1988;158:272-279.

24.  Hart G., Lamb R.C., Strauss M.B. Clostridium species, In: Medical Microbiology, St Louis, MO, Mosby, 2002:714.

25.  Bretzke M.L., Bubick M.P., Hitchcock C.R. Diffuse spreading clostridium septicum infection, malignant disease and immune suppression. Surg. Gynecol & Obstet 1998;166:197-9.

26.  Koeberle D.; Peter I.; Boggian K.; Excruciating high pain and hepatic air collection Cln Inf Dis. 2007; 45:1644-1645; Discussion 1591-92

27.  Stevens D.; Maeier K.A.; Mitten I. E.; Effect of antibiotics on toxin production and viability of Clostridium perfringens. Antimicrobial agents Chemother. 198;31:213-8

28.  Попкиров С. Гнойно-септична хирургия, 3-то издание, 1999, София, ВАП стр. 46

29.  Rudge F.W. The role of hyperbaric oxygenation in the treatment of clostridial infections. Mil Med 1993;158(2):80-83

30.  Hart G.B., Lamb R.C., Strauss M.B., Gas gangrene. J Trauma, 1983:23(11):991-1000

31.  Hill G.B., Osterhouts S., Experimental effects of hyperbaric oxygen on selected clostridial species, In vitro studies. J Inf Dis, 1972;121(1):17-25